浅谈肺癌的手术切除

肺癌手术的历史已经有九十年了，从最早的开胸全肺切除，到现在的胸腔镜肺段切除手术，全国各地三级医院甚至一些技术力量强的二级医院胸外科都能开展，但肺癌手术并不是简单地将肿瘤切除掉，2005年国际肺癌分期委员会就定义了严格的肺癌的完全切除标准来规范肺癌手术，如肺癌的完全切除定义为：⑴所有切缘阴性（没有肿瘤残留）⑵切除的淋巴结应为6组，其中肺内3组、纵膈淋巴结3组（包括隆突下淋巴结）⑶所切除的淋巴结无胞膜外侵，并且切除的最高组淋巴结无转移（前两项标准就涉及到外科医生的手术操作），但很多肺癌手术都没有按照上述标准进行，特别是淋巴结的清扫。

NCCN 全称是National Comprehensive Cancer Network，中文译为美国国立综合癌症网络，NCCN每年都要更新各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球很多临床医师的认可。NCCN肺癌指南相对宽松，要求肺癌切除范围是肺叶切除，要求手术切缘阴性，肺门淋巴结必须清除、纵膈淋巴结清除至少3组。但即使在美国，医生也没有完全做到。近年来发表的一篇文章介绍了美国田纳西大学的一项肺癌研究，调查了田纳西州七百余例肺癌手术的情况，结果发现符合NCCN标准的肺癌手术只有8.2%，不足十分之一，主要的问题出在医生手术时肺切除的范围不够以及淋巴结的清扫不彻底。造成这种情况的原因一方面是医生没有认识到淋巴清扫得重要性，全面的淋巴结清扫在理论上有助于肺癌准确的分期，能进一步指导患者手术后的后续治疗，也有助于切除那些肉眼难以识别的微小转移淋巴结，所以可能有助于提高患者的远期生存率。另一方面，由于CT的普及，越来越多的小肺癌(<2cm)被发现，甚至很多毛玻璃样的肺癌，对于这些小肺癌是做肺叶切除还是肺段或局部切除医生自己都没有定论，小肺癌淋巴结的清扫范围也存在争议，这些都给临床医生带来很大的困惑。目前，我们一方面期待有最新的肺癌手术的临床研究指导临床工作，另一方面，医生也应该不断学习更新知识，结合现有的研究，结合肿瘤大小和影像学特征，PET-CT结果、肺功能、年龄及全身综合情况等来决定肺癌的切除范围和淋巴结清扫规模，一切应把病人的利益放在首位，延长生命为最终目标。对于大肺癌现有的证据还是争取胸腔镜手术，肺叶切除，强调充分的淋巴结清扫，包括肺内和纵隔各三组。