人工心脏瓣膜的选择：机械瓣还是生物瓣？

影响瓣膜选择的因素有很多，尽可能考虑到下面所讲的各种利弊关系，每个病人都需要个体化选择，不可照本宣科，每个人期待的生活方式都是不可复制的。

机械瓣是什么瓣？

机械瓣是全部由人工材料制成的瓣膜，目前大部分是热解碳成分的。以前旧的产品多为球笼瓣、倾斜碟瓣等，目前最新的产品为双叶瓣，具有更好的血流动力学，更有益于患者。机械瓣的更新换代不快，相对固定。当然，具体的品牌型号世界范围有很多，大部分产品国内均有。例如圣犹达、美敦力、索林等，各个品牌旗下又有不同类型的瓣膜，适用于不同的人群，具体产品的选择还是交给医生来决定吧，请尊重专业知识。

生物瓣是什么瓣？

生物瓣包括同种瓣膜、异种瓣膜和组织瓣膜。成人心脏外科目前广泛应用的主要是后两种。异种瓣膜就是把猪的主动脉瓣膜取出来，经过工业处理后应用到临床。组织瓣膜目前主要采用经过抗钙化处理的牛心包做成的瓣膜。目前国内进口的生物瓣产品基本落后国外半代到一代时间，有市场竞争的因素，也有行政审批的因素。

机械瓣的优点与缺点？

优点：耐久性好，绝大部分可维持终生不坏，工厂模型是120年可用；

缺点：

1、最主要的缺点——瓣膜表面易形成血栓，需终生服用抗凝药华法林（美国/欧洲最新指南仍是推荐华法林，华法林的副作用及监测请参考我的另一篇科普文章）、抽血监测PT-INR、少数患者可能面临出血或栓塞风险；

2、有声音，如同终生佩戴机械手表一样，夜深人静时，滴答声响起，需要接受这种情况。

3、少数患者后期因血栓形成、人工瓣膜感染性心内膜炎、瓣周漏或血管翳增生等情况，影响机械瓣的工作（不是机械瓣坏了），需要再次手术。

生物瓣的优点与缺点？

优点：抗血栓性好，术后华法林抗凝治疗只需3-6个月，不需终生抗凝，大大减少抗凝相关并发症。

缺点：

1、最主要的缺点——衰败，大部分是钙化或者撕裂破坏导致的，也有感染性心内膜炎导致，远期需要再次干预，一般生物瓣寿命是10-15年，10年免手术率在95%左右，少数病人几年就坏了，少数病人能坚持到15-20年。

2、瓣架大，个别病人的瓣环偏小的情况下，生物瓣可能放不进去，这时候要么扩大手术进行瓣环拓宽，要么就改用机械瓣。

3、费用贵，抛开医保问题，生物瓣的价格一般是机械瓣的2-4倍，越新的产品越贵。

怎么选择？

1、年龄：美国指南和欧洲指南今年都更新了年龄的选择，比较激进的是50岁以上就开始选择生物瓣，比较传统的是70岁以上选择生物瓣。所以，单纯从年龄角度考虑，如果患者50岁以下，医生一般推荐机械瓣，70岁以上一般推荐生物瓣。但50-70岁这中间跨度很大，而且大部分患者都落在这个区间里面，很难抉择。一方面，国情决定，西方国家患者对长期服用抗凝药比较排斥，对再次手术接受度高，而且医保基本覆盖医疗费用，所以选择生物瓣比例较高；而中国的患者相比较来讲普遍较年轻（近几年已经开始老龄化趋势了），患者及家属对再次手术难以接受，宁愿长期服药并经常验血，另一方面，家庭经济能力承受不了生物瓣的费用或者再次手术的费用，所以，目前国内的机械瓣比例还是比较高的。很多医院推荐的是65-70岁以上选择生物瓣，也有不少患者放宽到60岁以上选择生物瓣。

2、抗凝药物的依从性：住在偏远地方验血不方便的，老年人自己搞不明白子女不在身边，当地医院医生经验不足，患者及家属麻痹大意，长时间不验血，等等，这些因素均可能导致抗凝治疗出问题。一定要重视抗凝过程中的出血或栓塞问题！临床碰到过抗凝调整不好妇科大出血抢救、心脏或胸腔大出血、脑出血死亡、心脏血栓形成、脑中风的案例。所以，我一般都建议我的患者，在抗凝还没稳定的那段时间里面，将验血结果网上咨询我，尽量避免出现这些不良事件。

3、合并其他疾病：合并房颤、肺栓塞、下肢栓塞等，这些疾病本身就需要进行抗凝治疗，服用华法林是一举两得的事情。当然新型药物的出现也会改变我们的选择。另外，冠心病支架植入或冠脉搭桥后，需要抗血小板治疗，与抗凝药物合用会加重患者的出血风险，亦需考虑进去。当然，有抗凝禁忌的患者，即不能吃华法林抗凝药的患者，那就只能选择生物瓣了。

4、预期寿命：有些肿瘤患者，如肺癌、食管癌、大肠癌、胃癌等，如果疾病本身生存期明显缩短，这些患者，还是换个生物瓣享受剩余的生活吧。当然，有些肿瘤如甲状腺癌，如果预计生存期很长，则不能这样考虑。

5、技术的发展：主要谈的是生物瓣衰败后的二次手术。现在二次手术技术已经非常成熟了，所以风险没有想象的那么夸张，年纪不是特别大、一般情况良好的患者要勇敢地接受再次手术，毕竟外科手术是长期效果最好的。对于那些一般情况较差、吃不消再次外科手术的患者，现在国内也有新的办法了，可以通过导管介入的办法，将压缩过的瓣膜输送到身体里去，主要还是费用的问题，比较昂贵目前，但5年、10年以后呢？

6、药物的发展：新型口服抗凝药（NOAC）的诞生，如利伐沙班、达比加群等，解决了很大一部分抗凝的问题。这些药物不需要监测、不用验血，提高了患者的生活质量。目前的指南推荐，NOAC不能用于机械瓣抗凝！切记，对于机械瓣患者不能替代华法林！生物瓣的患者，合并房颤等需要长期抗凝治疗的患者，目前的证据等级尚不够，但全球已经有不少地方开始用NOAC替代华法林治疗这部分病人。国内NOAC的主要问题，一是贵，虽然已经进入医保，但患者每月自费支出仍要几百块，第二是碰到出血的情况，目前国内没有拮抗的药物，只能输血浆纠正，国外已经有对抗药物，所以使用起来顾虑会少些。

7、瓣膜产品的更新：新产品的更新所伴随的是治疗方案的改变。对于主动脉瓣的ON-X机械瓣而言，今年最新的指南已经推荐可以考虑低剂量抗凝治疗了，明显降低了抗凝导致的出血风险。另外，生物瓣的猪瓣与牛心包瓣的区别：猪瓣的优势是抗钙化能力更强，缺点是抗撕裂性略差，牛心包瓣的优势是抗撕裂性好，抗钙化能力略差。需根据国内能够提供的瓣膜以及患者的病变特征来选择，但未来会因为哪种原因衰败现在是难以预言的。当然，瓣膜公司一直在持续研发新的瓣膜，提高持久性，更好的产品总在未来。

8、患者的个人意愿：家属莫要把自己的意愿强加给患者，这是患者自己的权益，吃不吃药，抽不抽血，能不能接受再次手术，选择后面人生怎么活下去，这是大家的事，但最重要的这是患者自己的事。

年轻女性怎么选？

年轻女性主要面临的是怀孕妊娠的问题。因为抗凝药华法林对胎儿有致畸作用，会有少部分胎儿发育畸形，所以为了下一代，做妈妈的是很伟大的，尤其是有心脏瓣膜病的妈妈。

两种办法：一、先换生物瓣，尽早结婚生小孩，生完孩子后等生物瓣衰败了再换机械瓣。这种方法优点是整个妊娠过程中，没有抗凝药物影响，缺点是需要再次手术。二、直接换机械瓣，妊娠前准备期开始停用华法林、改低分子肝素替代，中期（过了胎儿早期发育畸形高峰期）再改回华法林，分娩前再低分子肝素替代，分娩后恢复华法林抗凝。这种办法优点是不需要心脏再次手术，缺点是妊娠期间抗凝药物调整较麻烦，每天早晚要打针、而且持续时间以月来计。另外，低分子肝素替代的效果难以评估。

两种方法各有利弊，从医生角度都可以接受，关键是患者本人选择哪种生活方式。当然，如果心脏情况不是很好、我们医生认为你怀孕期间心脏风险较大的，请慎重妊娠。

最后，请各位患者及家属仔细权衡利弊，没有最好的选择，也没有一劳永逸的选择，只有最适合自己的选择。

本篇内容基于目前国际指南和个人经验分享，读者仍需问询自己主管医生。

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