多发性硬下疳

患者男性，47岁，个体经营者。2006年4月27日因阴茎、龟头多发性溃疡7天就诊。一月前患者连续多次非婚性交，未戴避孕套，两周后因担心感染性病，查RPR及HIV抗体均为阴性。10天前因患“结节性痒疹”于手背部结节内注射曲安奈德（约20mg）一次，7天前阴茎、龟头出现多数丘疹、红斑，并迅速破溃，自觉患处潮湿、稍有痒感，无水疱及疼痛，无尿频、尿急、尿痛，无发热及乏力。自行用“洁尔阴”稀释液外洗，皮损未见消退。既往身体健康，无生殖器及口腔溃疡史。皮肤科检查：包皮过长。龟头、冠状沟、包皮内面可见较多绿豆至黄豆大小糜烂或浅表溃疡，共24处，散在分布，不融合；皮损圆形或椭圆形，边缘稍隆起，界线清楚，表面清洁、潮红（图1），2处溃疡表面有少量脓性分泌物（图2）；皮损质地稍硬，无明显软骨感，无触痛。右侧腹股沟扪及拇指大小淋巴结一枚，质硬、光滑，无触痛及破溃。尿道口不充血无分泌物，肛门、口腔无异常，掌跖、躯干无皮疹。实验室检查：快速血浆反应素实验（RPR）阳性，滴度1︰64，梅毒螺旋体颗粒凝集实验（TPPA）阳性，单纯疱疹病毒抗体阴性，患者拒绝作病理及梅毒螺旋体暗视野显微镜检查。诊断：一期梅毒，多发性硬下疳。治疗：苄星青霉素240万单位分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。首次注射6小时后出现短暂畏寒、发热，未作处理，自行缓解；2日后复诊未观察到新发皮疹，原有糜烂或溃疡表面干燥、部分结痂；1周后皮损明显消退，糜烂面上皮修复；2周后皮损全部消退，遗留色素沉者和少许萎缩性瘢痕。
讨论：临床上以多发性硬下疳为首发疹的一期梅毒较为少见，硬下疳数目超过15个的尤为罕见，应与下疳样脓皮病、生殖器疱疹、软下疳、药疹、包皮龟头炎等病相鉴别 。多发性硬下疳的原因与包皮过长、合并感染、多次接触、自身接种等因素有关，与患者的免疫水平低下是否相关尚待考证。研究表明，人体免疫系统在抵抗梅毒螺旋体致病和保护人体免受梅毒螺旋体感染方面起重要作用。本例患者接受曲安奈德封闭3天后迅速出现多发性硬下疳，很可能与糖皮质激素抑制患者机体的细胞和体液免疫有关。