痛风性关节炎患者手术前的思考

前几天临床见到一严重痛风患者，出现典型痛风石（图1），长得跟瘤子一样，与朋友交流探讨，TA一看差点都哭了，连声说太阔怕，高呼愿世界无病痛！！！

图1. 痛风石

那么这是为什么呢？要从起源说起。

尿酸，是体内嘌呤代谢终产物，主要由胞内核酸代谢或者食物中的嘌呤分解而来。前者占了70%-80%，而后者虽然仅仅占了20%左右，但经常出现问题就在这20%里面。体内尿酸正常范围：男性150-380 μmol/L，女性100-300 μmol/L，代谢障碍如超过420 μmol/L（37°C，饱和度）则为高尿酸血症。高尿酸血症患者如还出现急性关节炎、慢性关节炎、关节畸形、痛风石、甚至慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石，则称为痛风（图1）。我国发病率1-3%，男女比例为15:1。当然，这个病一般不自己单独来，常常与高血压病、糖尿病、冠心病和高脂血症相伴而来，十分愁人。

（一）高尿酸血症形成的原因

1、尿酸生成增多

与细胞内代谢途径的酶（催化剂）缺陷有关，且这种病因有的是遗传病，比如X伴性连锁遗传；

2、尿酸排泄减少

是重要原因，八九成病人是排泄障碍导致高尿酸血症。尿酸经过肾脏排泄，肾小球疾病或者肾小管分泌减少均可使得尿酸滞留体内。

（二）痛风发生的原因及表现

高尿酸血症患者不一定出现痛风。很多患者心理嘀咕：我尿酸也不高为何就痛风了呢？

痛风个体差异性较大。有的患者尿酸水平不高，却出现痛风。可能与该患者体内酸性条件或温度较低有关，此时尿酸析出形成结晶（像盐水放久了水分蒸发后析出盐花）。最可恶的是，通常会沉积在离心脏较远的关节或皮下组织，最严重的就是沉积在肾脏。尿酸结晶就像小银针在关节内兴涛作浪，单侧踇趾及第一跖趾关节最常见（图2），其次在踝关节、膝关节、腕关节、手指及肘部；首先引起炎症反应，还会随着关节运动不断摩擦刺激关节滑膜加重炎症反应，出现“红、肿、热、痛”的典型表现。

图2. 痛风足X线表现

最典型的的就是出现痛风石了，常在耳轮、跖趾、指间及掌指关节等多关节受累，表现为午夜、晨起突然关节肿胀、疼痛（锥心刺骨来形容都不为过）、僵硬、变形。有的皮下菲薄发亮，一旦破溃流出豆渣样白色物质。

有很多膝关节内有尿酸结石结晶，导致膝关节不可逆性疼痛、僵硬、失去功能！

最严重的就是引起肾脏病变：痛风性肾病或尿酸性肾石病。蛋白尿、血尿、水肿、高血压、血尿素氮及肌酐升高；肾绞痛、肾积水、肾盂肾炎等。

临床多见于40岁以上的男性，女性多在更年期后发病，有家族史倾向。

（三）治疗及预防

一旦体检发现尿酸高于正常水平、已经出现症状或诊断明确，要及时就医，平时要注意饮食及药物控制。目的是要预防尿酸盐沉积、防止肾损害以及急性关节炎的终止治疗。

痛风有急性发作期，也有缓解期，不能平时该吃吃该喝喝，发作了再想到治疗。要尽早发现，早期干预，规范长期管理，这样可以减少很多痛苦和并发症。

1、改革开放以前，痛风是欧美常见病。但是近十几年，痛风在中国由罕见病逐渐流行起来。这是因为老祖宗们形成了一套仅适应谷类食物为主的代谢途径，改革开放后生活水平快速提高，饮食大为改变，特别肉类食物（高嘌呤）大量摄入，远远超过人体自身的排泄力。因此，要控制饮食总能量。

（1）限制饮酒（包括啤酒、白酒、黄酒），酒精本身不会产生嘌呤不会产生尿酸，但对尿酸排出有抑制作用。

另外饮料的能量也不容小觑，饮料含大量果糖，这东西会抑制尿酸排泄，部分代谢副产品甚至可直接转化为尿酸。其他很甜的果汁、甜品、蜂蜜也尽量少吃。而含果糖不高的水果如桃子、菠萝、樱桃等可适当食用。

（2）限制高嘌呤食物，如肉类、动物内脏心、肝、肾、贝类海鲜、沙丁鱼、凤尾鱼、小虾、扁豆、黄豆、豆芽、香菇、火锅等。所以有的病人说我都全吃素了为啥还尿酸高，就是因为素食不等同于低嘌呤食物。另外可放心吃奶粉、新鲜蔬菜、芹菜、柠檬、白菜、鸡蛋、猪血、大米等，酌情可适当吃绿豆、红豆、黑豆、花生、豆腐、猪脑、猪肉、牛羊肉、鸡腿、栗子、莲子等。

（3）每天饮用大量白开水，至少2000 mL。

（4）某些药物如高血压病人用的噻嗪类利尿药、抗结核药物吡嗪酰胺及异烟肼、免疫抑制药物环孢素及他克莫司、抗肿瘤药物环磷酰胺及铂类等可影响尿酸代谢引起血尿酸升高，使用前请咨询您的主治医师，权衡利弊使用。

（5）控制体重，防止剧烈运动或突然受凉，这跟限制饮食同样重要；避免诱发因素以及积极治疗相关疾病。

2、自我管理。平时要定期复查尿酸等指标，不能仅仅把420作为终目标。尚无发现痛风石的可以放宽到357 μmol/L，已经出现痛风石的则要严格控制在297 μmol/L以下。

对于高尿酸血症患者，无症状的男性>773 μmol/L、女性>595 μmol/L则考虑降尿酸治疗。

3、如何降尿酸：

（1）抑制尿酸生成

别嘌呤醇：价格便宜。100 mg口服，bid，单日最高剂量600 mg。与排尿酸药物合用效果佳。可有恶心呕吐、皮疹、肝损害甚至骨髓抑制等不良反应。肾功能不全者剂量减半。

（2）促进尿酸排泄

苯溴马隆：25-100 mg/d，不良反应轻。

丙磺舒：起始0.25 g，bid，2周后加量但<2 g/d，不良反应较大，可改为非布司他，但价格稍高。

配合大量饮水，及碳酸氢钠片3-6 g/d，碱化尿液减少结晶析出。但过量服用可导致水肿。

高尿酸血症与痛风为终身性疾病，故肯定要终身服用，维持正常生活及工作。

4、急性痛风性关节炎发作的治疗

绝对卧床休息，将疼痛的肢体抬高，尽可能不下地负重行走，同时立即给予痛风特效药：秋水仙碱。

（1）秋水仙碱：抑制炎症。起始1 mg口服，随后0.5-1 mg/2 h，直至症状缓解，单日最高剂量6-8 mg。但也会出现恶心呕吐腹泻、骨髓抑制、脱发等不良反应，需要减量或停药。

（2）非甾体类抗炎药：抑制前列腺素而抗炎止痛。西乐葆0.2 g，bid口服；依托考昔0.12 g，qd口服。胃肠道反应：依托考昔<双氯芬酸<萘普生<布洛芬；心血管风险：依托考昔>双氯芬酸>布洛芬>萘普生。禁止同时服用两种及以上。

（3）糖皮质激素：最后搬出来激素，很多人谈激素色变，当然，是在上述药物无效、禁忌，才考虑使用激素，短程治疗。泼尼松，起始0.5-1 mg/kg*d，3-7 d迅速减量或停药，最长不超过2周。要谨防停药“反跳”。

（4）手术：较大痛风石或经皮溃破者、关节变形、僵硬者，可手术剔除或膝关节置换。可关注“南方医院关节与骨病外科”微信公众号，或咨询预约电话020-62787191、020-62796240。

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