参芪地黄汤治疗慢性肾脏病的理论依据及验案举隅

中国中医科学院西苑医院肾病科是国内最早从事中医肾病临床研究的单位之一，长期积累了丰富的肾病诊疗经验。参芪地黄汤是我科治疗慢性肾脏病常用的方剂之一，兹将参芪地黄汤治疗不同慢性肾脏病的理论依据与临床实践谈一谈我们的体会。

1参芪地黄汤演变与来源

肾气丸方最早记载见于东汉张仲景《金匮要略》，原书所载“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之。”“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。”从记载方证来看，其主要治疗作用为利小便，方中以熟地、山药、山茱萸三补配伍丹皮、茯苓、泽泻三泻，相辅相成以补肾水，加小量桂枝、附子少火生气以助气化，全方共奏以阳消阴，补肾利水之功。

宋钱乙《小儿药证直决》记载“地黄丸，治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白等方。”即是去肾气丸中桂枝、附子，以成六味地黄丸，功专补肾水。

参芪地黄汤出自清沈金鳌《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》，卷三、卷七中均有记载:“大肠痈，溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤”，“小肠痈，溃后疼痛，淋沥不已，必见诸虚证，宜参芪地黄汤。”参芪地黄汤药物组成为人参、黄芪、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮。即六味地黄汤去泽泻加人参、黄芪，原文中治疗气血虚损，因“精血同源”，方中六味地黄汤滋补肾精，加入参芪以增益气之力，为气阴双补的代表方剂。

从中我们可以看出先有肾气丸，方中六味地黄丸补肾水，桂附少火生气助其化，整体处方药性偏温。至钱乙则去桂附，而直以六味地黄丸补肾水，整体处方无助于气化略显呆板。至参芪地黄汤则以六味地黄丸补肾水，原方去泽泻考虑泽泻有利水伤阴之弊，加参芪促气化，有助于化生气血而无伤阴之弊，整体用药动静结合，用药较平和，适宜守方缓图。

2参芪地黄汤治疗慢性肾脏病的理论依据

慢性肾脏病最常见的临床特征是血尿、蛋白尿、肾功能下降。

中医学认为血、蛋白均为精微物质，宜藏不宜泄，血尿、蛋白尿主要与脾不升清、脾失统摄、肝不藏血、肾不藏精有关。其中与肾的封藏功能关系尤为密切，正如《黄帝内经》所云“肾者，精之处也”，“肾主藏精，受五脏六腑之精而藏之。”所有影响肾藏精功能均可导致精气夺失而虚损为病。

在中医藏象学说中，肾藏精，主水、主气化、主生殖发育、主纳气、主化生血液、主骨生髓、开窍于二阴，这些与现代医学肾脏的功能何其相似。慢性肾功能不全为肾脏萎缩，肾单位丧失，其排泄功能及内分泌等功能异常而出现一系列病理改变。中医学认为“阳化气，阴成形”，肾精不足，则肾之气化及所主功能失司，可出现乏力、水肿、血虚、骨弱等肾功能下降病理变化。所以从中医的肾出发而治疗慢性肾脏病有其理论基础。类同于“肝体阴而用阳”，肾所主之各种功能均是建立在“肾藏精”的基础上，只有肾精充足，精以化气，补气以促气化，如此肾主水、主气化、主生殖发育、主纳气、主化生血液、主骨生髓、开窍于二阴等功能才能发挥正常。

对于肾不藏精，精气夺失而虚损为病的治疗，《黄帝内经》提出了“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”《难经》提出“损其肾者，益其精。”概言之，即是“保精气”，所以治疗慢性肾脏病应该以补肾精、益气阴为常法。

参芪地黄汤肝脾肾同调，是益气养阴，补益精气的代表方剂，其处方用药体现了健脾补肾、补益肝肾的大法。该方补肾水促气化，补体而助用，肝脾肾三脏之升清、统摄、藏血、藏精功能逐渐恢复正常，慢性肾脏病则容易稳定。慢性肾脏病临床若见神疲乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，自汗易感冒，纳少便溏或便干，舌淡胖边有齿痕，脉沉弱或沉细等气阴两虚证者，均可以本方加味化裁，且因其用药平和，适宜慢性肾脏病患者长期守方服用。

3参芪地黄汤治疗慢性肾脏病验案举隅

3.1参芪地黄汤治疗慢性肾衰验案

某女，70岁，ID：000555806000，初诊日期：2015.10.22

患者2015年3月份因头晕发现血压升高，BP 160/95mmHg，当时查血肌酐110umol/l，予服用硝苯地平控释片控制血压，血压控制尚可，其后未规律复查肾功能。2015年国庆后复查血肌酐为166umol/l，血红蛋白91g/l，为求系统治疗就诊。刻症见：乏力，头晕，时有耳鸣，双下肢轻度水肿，伴有肿胀感，纳眠可，口中粘腻，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。

诊断：慢性肾衰 肾性贫血；中医辨证为气阴两虚，肝阳上亢。

治法：益气养阴，平肝潜阳。处方参芪麻菊地黄汤加减。

太子参15g 生黄芪30g 天麻15g 菊花10g

生地15g 山药15g 山茱萸10g 丹皮10g

茯苓30g 泽兰15g 丹参30g 白茅根30g

佩兰10g 川牛膝15g 怀牛膝15g 当归10g

2015.12.10复查血肌酐109umol/l，血红蛋白95g/l。患者感乏力，偶有耳鸣，余无明显不适。上方去泽兰，加夏枯草15g继服。

2016.05.12复查血肌酐88umol/l，血红蛋白108g/l。患者无明显不适。

按：患者慢性病史，诊断为慢性肾衰，归属于中医学“关格病”范畴，脾胃症状不突出，属虚损期，中医辨证为气阴两虚，肝阳上亢，故以参芪麻菊地黄汤益气养阴，平肝潜阳；加丹参、泽兰、川怀牛膝活血利水；加白茅根、佩兰清化湿热，给邪以出路；加当归合参芪地黄汤益气生血，精血同源，相互化生。全方补精血而助气化，补体而助用，肾所主功能渐复，病情向愈。

3.2参芪地黄汤治疗IgA肾病验案

某男，45，ID：000059641000，初诊日期：2015.08.07

患者2008年感冒后出现水肿，至北医三院查尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量为3.052g，尿红细胞31.8/HP，行肾穿刺示：IgA肾病。予服用缬沙坦胶囊80mg治疗，后患者间断服用中药治疗，多次复查24小时尿蛋白定量最低为1.16g，肾功能正常。近半月患者感乏力，气短较甚，查24小时尿蛋白定量1.896g，尿红细胞2.6/HP，遂来诊。刻症见：乏力，气短，多汗，腰酸痛，纳可，时感胃胀，尿频伴尿灼热，大便粘滞不爽。舌红，苔根部黄腻，脉细数。

诊断：IgA肾病；中医辨证为气阴两虚，湿热内蕴。

治法：益气养阴，清化湿热。处方参芪麦味地黄汤加减。

太子参30g 麦冬15g 五味子10g 生黄芪30g

生地15g 山药12g 山萸肉10g 丹皮20g

茯苓30g 芡实30g 金樱子30g 续断20g

地骨皮20g 淡竹叶10g 蒲公英20g 苏梗12g

银花15g 熟大黄12g 川牛膝15g 怀牛膝15g

患者诉服用上方后感觉全身特别舒服，其后始终以上方加减服用。2016.04.14患者复查24小时尿蛋白定量为0.056g。将中药减量为每周3剂以巩固疗效。

按：患者肾穿刺为IgA肾病，临床表现为血尿、蛋白尿，中医学认为血及蛋白均为精微物质，宜藏不宜泄。肝藏血、肾藏精，肝肾同源，加之脾统血、主升清，是故精微物质下泄表现为血尿、蛋白尿，主要责之于肝脾肾三脏，故以参芪地黄汤肝脾肾同调，益气养阴，合生脉饮成参芪麦味地黄汤共补五脏气阴，合水陆二仙丹补肾涩精。加川怀牛膝、续断补肝肾；加苏梗理气和胃；加淡竹叶、蒲公英清热通淋；加大黄通腑；加银花、地骨皮滋阴透热。诸药合用，补益五脏气阴的基础上，同时兼顾通六腑。若六腑不通，则会影响五脏藏精的功能。六腑以通为用，五脏六腑协同工作，则人体全身生理功能正常运行，得以恢复五脏藏精气的功能。

3.3参芪地黄汤治疗肾病综合征验案

某男，58岁，ID：000502828200，初诊日期：2015.07.16

患者2015年7月初发现尿中泡沫增多，至北医三院就诊，查24小时尿蛋白定量4.25g，血浆白蛋白27g/l，诊断为肾病综合征，建议患者行肾穿刺，患者拒绝，为求中医治疗而就诊。患者无明显不适，双下肢无水肿，舌暗红，苔薄白，脉沉细。

诊断：肾病综合征；中医辨证为气阴两虚。

治法：益气养阴。处方参芪地黄汤加减。

太子参15g 生黄芪30g 生地10g 山药15g

山萸肉10g 丹皮10g 茯苓20g 泽泻10g

丹参30g 银花15g 芡实30g 金樱子30g

川牛膝15g 怀牛膝15g 黄精15g 青风藤20g

患者多次复诊均诉无明显不适，处方始终以上方加减。2015.12.10复查24小时尿蛋白定量2.388g，血浆白蛋白31g/l。2016.06.23复查24小时尿蛋白定量1.33g，血浆白蛋白38g/l。目前仍在继续治疗中。

按：患者为中老年男性，表现为肾病综合征，临床无明显不适，考虑其病理可能为膜性肾病。患者临床症状不明显，从蛋白尿入手诊治，蛋白属于人体精微物质，宜藏不宜泄，脾主升清，肾主封藏，故选方参芪地黄汤健脾益气，补益精气。加水陆二仙丹补肾涩精，加黄精增加补益精气之力，加银花托毒外出；考虑其病理为膜性肾病，其临床特征为高凝血症，加丹参、川怀牛膝活血化瘀。患者心态较好，积极乐观，医患配合，守方以进，病情逐渐缓解。

3.4参芪地黄汤治疗慢性肾炎验案

某女，28岁，ID：000262804800，初诊日期：2015.11.26

患者2015年8月份入职体检发现血尿、蛋白尿，后在家休息，因无不适症状，未予重视，亦未治疗。近半月感乏力，腰酸痛，查24小时尿蛋白定量2.7g，尿红细胞41.6/HP，肾功能及血压正常，为求中医治疗就诊。刻症见：乏力，腰酸痛，心烦易怒，月经量少，色暗，经行腹痛。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。

诊断：慢性肾炎；中医辨证为气阴两虚，瘀血阻络。

治法：益气养阴，养血和血，化瘀止痛。处方参芪地黄汤加减。

太子参15g 生黄芪30g 生地15g 山药15g

山萸肉10g 丹皮12g 茯苓20g 泽兰15g

当归10g 白芍20g 芡实30g 金樱子30g

小蓟30g 白茅根30g 丹参20g 益母草12g

生山楂20g

患者以上方加减化裁，痛经明显时加川楝子10g、元胡12g，2015.12.31复查24小时尿蛋白定量1.85g，尿红细胞36.3/HP。2016.06.05复查24小时尿蛋白定量0.46g，尿红细胞13.9/HP，患者已无乏力、腰酸，心烦易怒明显改善，月经量可，经前轻微腹痛，余无明显不适。

按：患者临床表现为血尿、蛋白尿，以乏力、腰酸痛为主症，选方参芪地黄汤益气养阴，补益精气。患者月经量少，心烦易怒，此为气血不和，血不养肝，加当归、白芍、丹参养血柔肝，加泽兰、益母草活血通经利水，加生山楂化瘀止痛，加芡实、金樱子补肾涩精，加白茅根、小蓟凉血止血通淋。