输尿管皮肤造口术-近期的心得体会

2012年06月07日 · 来自专栏手术笔记

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天下大事必作于细，天下难事必作于易-------老子

输尿管皮肤造口术用于永久性尿流改道是不得已的方法，仅仅用于一些特殊病例，尤其双侧皮肤造口更是如此。

正常供应输尿管的血管太细，在通过腹壁时常导致坏死和狭窄。肥胖患者为了使输尿管达到皮肤表面，常常需要游离更多的输尿管，因此增加了输尿管坏死和狭窄的几率。与回肠单口造口相比，双侧输尿管皮肤造口为以后的生活增加更多的不方便。

尽管如此，对于高危膀胱癌患者（高龄、严重的内科相关疾病），膀胱癌根治术后输尿管皮肤造口仍为非常好的尿流改道方式，因为高危患者难以承受太大的创伤和可能出现的肠道并发症。另外，一些恶性肿瘤患者出现难以控制的膀胱症状也适宜此术式。与标准膀胱全切术后尿流改道回肠输出道术相比，输尿管皮肤造口术手术时间短，创伤小。回肠输出道术其弊端在于可能出现肠道并发症，如肠梗阻、肠瘘等。一旦出现输尿管肠道吻合口梗阻或者尿瘘等处理起来相当困难。

预防输尿管坏死和狭窄的关键是保护输尿管血运，让我们复习一下输尿管血供。

如下图所示，沿输尿管走行，其接受多支动脉血供（如下图所示），在腹膜后，依次为肾动脉、生殖动脉、腹主动脉和髂总动脉。进入盆腔后，远端输尿管的血液供应包括髂内动脉或其分支，尤其是膀胱和子宫动脉，还有直肠中动脉和阴道动脉等。这些分支到达输尿管后，分布在筋膜层并上下沟通，形成动脉网，然后再散布到其他各层。因输尿管的血供具有广泛的交通支，所以可以安全的适当范围游离输尿管而不会导致输尿管坏死。

The sources of arterial blood supply to the ureter

手术中如何保护输尿管血供？不同的手术学均提到应仔细在输尿管外膜外游离，还有皮肤造口的不同皮瓣技术。但是在实际操作中仅仅在外膜外游离是不够的，常常会导致输尿管坏死和狭窄。我的办法是沿腹膜、髂血管表面游离输尿管，保留输尿管周围大量的脂肪和结缔组织，这样不仅仅可以使输尿管血供不受损伤，还因为输尿管周围有大量的脂肪和结缔组织保护输尿管动静脉，减少术后动静脉形成血栓的机会。将输尿管游离至髂血管上方，即使肥胖患者输尿管也可以达到皮肤表面而不至于坏死，术后输尿管形成乳头减少长期留置导管所引起的相应麻烦。以下是腹腔镜膀胱癌根治手术录像游离输尿管的部分截图和输尿管皮肤造口术后的效果图，仅供参考。