功能性子宫出血怎么办

一、功血的分类

按发病机制，功血可分为无排卵性功血和排卵性功血两大类。

前者排卵功能发生障碍，好发于青春期及更年期；后者多见于育龄期妇女。

有排卵型功血中的HMB（是指需要立即处理的严重出血）常因子宫内膜局部纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。

有排卵型功血中的IMB（指经间期出血）有以下几个类型：

①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全2种

前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；

后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。

②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7d，血停数天后又出血，量少，多数持续1-3d，时有时无。

另一方面，按照发病年龄，功血又包括青春期功能性子宫出血和围绝经期功能性子宫出血。前者常被认为是下丘脑-垂体-性腺轴发育未完善所致，而后者常被认为是卵巢中卵泡储备下降及卵巢功能衰退所致。

二、功血的治疗

首选药物治疗包括左旋炔诺酮IUD、氨甲环酸、口服避孕药、雌孕激素或单纯孕激素治疗。需要长期治疗者保守性手术优于口服药物治疗，如放置曼月乐，如仍无效则进行子宫内膜去除术，不首选行子宫切除术，如果进行子宫切除术应该经阴道或经腹腔镜进行。

无排卵型功血的治疗

1、止血

（1）性激素：孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”

停药后短期即有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下：黄体酮：20-40mg，肌内注射，1次/d，用药5d左右。地屈孕酮（达芙通）：10mg，2次/d，用药10d。口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200-300mg，用药10d。醋酸甲羟孕酮（MPA）：6-10mg/d，用药10d。

①雌激素也称“子宫内膜修复法”

适用于出血时间长、量多致血红蛋白＜80g/L的青春期功血患者。用法：结合雌激素（片剂）：1.25mg/次，戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4-6h1次，血止3d后按每3天减量1/3。所有雌激素疗法在血红蛋白增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。

②复方短效口服避孕药

适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为1~2片/次，每8~12小时一次，血止3d后逐渐减量至1片/d，维持至21d周期结束。严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。

③孕激素内膜萎缩法

高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮（即妇康片0.625mg/片）治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg，每8小时一次，血止2-3d后每隔3天递减1/3量，直至维持量2.5-5.0mg/d，持续用至血止后21d停药，停药后3-7d发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5-2.25mg/d，血止后按同样原则减量。

（2）刮宫术刮宫术

可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年

除非要除外内膜病变，不轻易行刮宫术，仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。

（3）辅助治疗

一般止血药氨甲环酸（妥塞敏）1g，2-3次/d，或止血敏、维生素K等。丙酸睾酮具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。矫正凝血功能出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。抗炎治疗出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。

2、调节周期

采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。

（1）孕激素

可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10-20mg/d，用药10d，或微粒化孕酮200-300mg/d，用药10d，或甲羟孕酮4-12mg/d，每日分2-3次，连用10-14d。酌情应用3-6个周期。

（2）口服避孕药

可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。

（3）雌孕激素序贯法

如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否为内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序贯法。

（4）LNG-IUS

宫腔释放左诀诺孕酮20μg/d，有效期5年。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长，可有效治疗功血，经量减少，20%~30%闭经。不良反应少，最初6个月可能有突破出血。

3、手术治疗

对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。子宫内膜去除术：适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。全子宫切除术：建议经阴道或腹腔镜下进行。

有排卵型功血的治疗

1、HMB急性子宫异常出血（定义为一次大量出血的发作，按照临床医生的观点，其严重性已必须紧急干预以防止进一步失血。急性AUB患者可以有或无慢性AUB病史）

（1）药物治疗止血药

氨甲环酸（妥塞敏）1g，2-3次/d，可减少月经量54%。也可应用止血敏、维生素K等。LNG-IUS。口服避孕药。

（2）手术治疗

如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。

2、IMB经间期出血治疗

建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。①围排卵期出血：对症止血。②经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排口服以改善卵泡发育及黄体功能。③月经期长：周期第5~7天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。④口服避孕药：排除器质性疾病后，上述各种出血均可采用口服避孕药治疗，尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。