肘关节恐怖三联征的手术治疗与康复

2018年11月28日 · 来自专栏就诊指南

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肘关节恐怖三联征概念：肱尺关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折，1996年Hotchkiss首次命名。

伴随损伤：关节囊、肘内侧副韧带、肘外侧副韧带损伤

合并症：包括屈伸肌肉损伤，前臂骨间膜撕裂，桡尺骨骨折，下尺桡关节分离。

损伤机制：肘关节处于伸直位时受到纵轴方向压缩和剪切暴力所致，系高能量损伤（高处坠落常见）。

肘关节解剖及稳定结构：l.骨性结构:包括肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节、尺骨冠状突。2.软组织结构：动力性稳定结构包括跨越肘关节肌肉肌腱，如肱二头肌、肱肌、肘肌和肱三头肌；静力性稳定结构包括内侧副韧带复合体(后斜前三束，尤其前束止于冠突最重要)、外侧副韧带复合体（含环状韧带及外侧关节囊）和关节囊，内侧副韧带复合体抗外翻应力维持内侧稳定，外侧副韧带复合体抗后外旋和内翻应力维持肘关节后外侧稳定。

尺骨冠状突解剖及作用：冠突为尺骨近端向前方伸展的隆起骨块，包括前方突起及前内侧突起，前方突起基底外侧与桡骨小头形成上尺桡关节，前内侧突起基底参与肱尺关节；从尺骨冠状突尖部到基底部依次附着3个重要软组织结构:肘关节前关节囊、肱肌和内侧副韧带前束。作用：防止肘关节后脱位。

肘关节恐怖三联征分类：对桡骨头骨折及尺骨冠突骨折分别进行分类。冠状突骨折Regan-Morrey分类（1989）：Ⅰ型：冠状顶部小块撕脱骨折；Ⅱ型：单一或粉碎骨折，骨折块不超过冠突高度50%；Ⅲ型：单一或粉碎骨折，骨折块超过冠突高度50%。冠状突骨折O‘Driscoll分型（2003）：冠状突尖骨折；冠状突前内侧面骨折；冠状突基底部骨折。Mason桡骨头骨折分类：Ⅰ型，桡骨头骨折但无移位，骨折线通过桡骨头边缘或劈裂状，有时斜形通过关节面；Ⅱ型，桡骨头骨折并有分离移位；Ⅲ型，桡骨头粉碎性骨折，桡骨头呈粉碎状，移位或无移位。

并发症：异位骨化、前臂旋转功能障碍、关节松动、再脱位、僵硬、神经损伤、创伤性关节炎、Essex-Lopresti lesion（下尺桡关节脱位）。

治疗原则：精准而牢固地修复所有组织（骨、关节、韧带、关节囊），不遗漏；尽可能恢复肘关节同心圆结构和稳定性；术后合理制动及早期康复功能锻炼。

手术入路：肘内外侧（前内侧后外侧）联合入路（最常用）：先取后外侧Kocher入路：沿肱骨外上髁向下和向内止于尺骨后侧缘，从肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入，再取前内侧Over-the-top入路：由肱骨内上髁至尺骨近端掌侧，尺侧腕屈肌和旋前圆肌间隙进入，或尺侧腕屈肌劈开进入。

手术方式：桡骨小头骨折复位固定或置换；尺骨冠突骨折复位与固定；侧副韧带修复；关节囊修复。术后采用可调肘关节支具治疗。

康复计划：制定周密计划并告知患者；勤随访，多沟通（门诊或视频）；主管医生耐心指导；外固定方式、时间：完全固定1-2周，肌肉等长收缩；可调式外固定架固定6-8周：屈伸及前臂旋转运动为主，兼顾肩腕关节及手指运动。循序渐进，逐步加量增频；撤除外固定后锻炼：加大运动幅度，减少功能丢失。体疗：主动被动锻炼相结合。药物：局部用药为主（白天涂药，晚上贴膏药）。按摩：改善循环，抗炎消肿，止痛，促进药物吸收。注意事项：锻炼（双刃剑），防止韧带断裂、关节再脱位、内固定松动失效骨折移位；平衡有效锻炼与避免并发症；注意骨化性肌炎防治。

典型病例1：男，28岁，平地摔伤。桡骨头骨折MasonⅢ型及尺骨冠突骨折Regan-MorreyⅠ型。