小切口解决“大问题”＆ 大幅提高移植效果 中山创新故事

微创技术：小切口解决“大问题”

在很多人的印象中，做心脏手术需要开胸，不仅风险高、创伤大、出血多、多数患者需要输血，术后恢复也相当慢。对于高龄和全身情况较差的患者而言，开胸手术是“不能承受之重”；对心外科医生而言，为这类高危患者实施心脏手术也是巨大挑战。正因如此，如何通过微创手术来解决上述问题成为近年来国内外研究的热点。

中山医院心脏外科自20 世纪90 年代末就开始尝试开展微创心脏瓣膜手术。2009 年起常规开展微创二尖瓣置换/ 成形术、微创主动脉瓣置换术、微创三尖瓣成形术，至今已完成微创瓣膜手术近2000 例。无论数量，还是手术效果，均在国内居领先地位，并将技术推广至国内20 多家医院。近年来， 中山医院心脏外科还将微创心脏手术适应证拓展到胸骨上段小切口微创二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术，微创升主动脉置换术等。

自2010 年8 月起，中山医院心外科开始开展达·芬奇机器人辅助二尖瓣成形术。该术式仅通过胸壁上几个小孔，即可完成二尖瓣成形术，且病灶观察更仔细、手术操作更精确，是目前国际上最先进的微创二尖瓣修复技术。

2014 年，中山医院又针对高龄、高危患者开展经导管主动脉瓣置换术， 不开胸，无须体外循环和心脏切开，即可置换病变的主动脉瓣。该技术不但可以治疗主动脉瓣狭窄，而且可以治疗主动脉瓣关闭不全。

改良心脏移植技术：大幅提高移植效果

通俗地说，心力衰竭是心脏功能发生了衰竭，包括收缩（泵血）功能衰竭和舒张（血液回流至心脏）功能衰竭。目前，全球心衰患者总数高达2300 万人，我国心衰患者的数量没有准确的统计数据，预计我国的心衰患者数应该在千万人以上。心衰患者的死亡率高，30 天标化死亡率为10.8%， 再住院率高达24.5%，5 年死亡率高达50%。心力衰竭发展至终末期时， 心脏移植是最为有效的治疗方法。

复旦大学附属中山医院心外科自2000 年成功实施第一例心脏移植以来，经过十余年的探索与发展，在移植技术与移植患者的围手术期管理等方面积累了丰富经验， 心脏移植已成为科室及医院主要特色之一。截至目前，中山医院心外科已完成心脏移植400 余例，心肺联合移植10 例，其中包括国内首例儿童心脏移植（12 岁），首例再次心脏移植，年龄最大的心脏移植（77 岁）， 亚洲首例心肝联合移植，亚洲首例肝、心、肾序贯移植等特殊病例。心肺联合移植患者最长已存活14 年（国内文献报道存活时间最长）；心脏移植手术成功率达97. 8%，1 年、3 年、5 年存活率分别为90.7%、83.6%、75.1%，移植数量和成功率在国内处于领先水平，已达到国外大规模移植中心水平。

1 、改良供体心脏保存方法

原位心脏移植手术时，医生需要从患者的胸骨正中开胸，暴露纵隔，打开心包，切断大血管后通过体外循环机（人工心肺机） 进行辅助循环，并将衰竭的心脏分离出来。随后，供体心脏被植入原心脏部位，与受体的血管和剩余左心房组织吻合。供体心脏复跳后，可脱离体外循环机，缝合关胸。

一般地说，供体的心脏在取出前需要经心脏停跳液处理，使心脏停搏；取出后须灌注心肌保护液，同时放入冰水中保存。通常，供体心脏可以在冰水中保存4 ～ 6 小时。中山医院心外科采用自创的长缺血时间供体心脏保存方法，使心脏保存时限从4 小时延长至8 小时，且该保存方法可应用于“无心跳供心”的获取，大大拓展了供心来源。

2 、改良心脏吻合技术

中山医院心外科对心脏吻合技术进行了创新改良。传统心脏移植一般按照心脏解剖顺序自后向前完成吻合，具体顺序为： 左房－下腔静脉－主动脉－肺动脉－上腔静脉。传统手术时间长，心脏复跳后负荷重， 心功能损害大。中山医院心脏外科提出“生理顺序”的心脏吻合技术，即先进行“左心吻合”（左房、主动脉吻合完成后，即可实现心脏复跳），再完成“右心吻合”（下腔静脉－肺动脉－上腔静脉），使心脏缺血时间和手术总时间缩短20% ～ 30%，心脏复跳后负荷小，可有效促进供心恢复， 大大改善患者预后。

3、完善术后管理

中山医院心外科设立心脏移植随访专家门诊，指导患者术后康复和抗排异治疗。由专人负责资料收集与管理，全面掌握心脏移植患者术后情况，积极拓宽随访途径与方式，使心脏移植术后随访率达100％， 现已积累国内最大样本的心脏移植随访数据库。

借助中山医院大型综合性医疗中心的资源优势，心外科还积极整合心内科、心理科、心超室等资源，对心脏移植患者的术后康复、药物治疗、心理调整等各方面提供全面指导和干预，帮助患者进一步提高疗效，改善生活质量。

作者 王春生 陆树洋