胰十二指肠切除术

1. 胰十二指肠切除术的历史

胰十二指肠切除术为whipple首先提出，故通称为whipple手术。近十年来随着外科技术及围手术期处理的进步，在大的医疗中心，whipple手术的死亡率已降至3%以下，因此对胰头癌病人在条件许可情况下，应争取手术切除。

2.胰十二指肠切除术手术切除范围

目前，Whipple手术仍是胰腺肿瘤、壶腹部肿瘤、十二指肠肿瘤及胆总管远端肿瘤手术切除的基本术式。据调查，美国2/3的胰头切除手术采用的是Whipple术式。Whipple术式切除的范围包括远端胃、全部十二指肠、空肠上段、胰头、胆囊和胆总管下段以及局部淋巴结。长期以来胰头癌根治性切除后5年生存率仍低于5%，为此，许多学者研究后提出标准的Whipple手术切除范围，对于胰头癌达不到根治切除的目的。为提高手术切除率、根治程度及远期生存率，胰头癌应行扩大的胰十二指肠。

3.腹腔镜胰腺手术

腹腔镜胰腺手术适用于：胰腺肿瘤根治、假性胰腺囊肿引流、胰管结石。胰腺手术的特点：解剖结构复杂、创面大、出血多、胰瘘等并发症后果严重。腹腔镜胰腺手术的意义：腹腔镜手术的微创优势（术后疼痛减轻、胃肠功能恢复快，腹壁瘢痕小，对机体免疫功能影响小）具有广泛的应用前景，带来较好的社会效益及经济效益。胰腺疾病的外科治疗是肝胆胰外科疑点和难点，胰腺解剖部位决定了胰腺手术的复杂性。传统手术创伤大，并发症出现率高，腹腔镜手术突显创伤小，恢复快，住院时间短的优势。技术难点：（1）胰腺位于腹膜后。位置较深，周边解剖复杂，血供丰富。（2）避免门静脉、脾血管损伤，避免术中大出血所致中转开腹，成为保证腹腔镜手术成功的关键。（3）术后胰瘘发生率相对较高。

4.胰十二指肠切除的围手术期管理

为提高胰十二指肠切除术质量，应加强围手术期准备。对术前PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）的减黄治疗现有争论，因并不一定能改善病人的一般情况，提高病人对手术的耐受性；分期手术基本已经不需要，均可一期手术完成胰十二指肠切除术。术前PTCD及营养支持，主要是经鼻放细硅胶管到胰十二指肠或空肠，灌要素饮食，并回输胆汁，改善肝功能，提高病人对手术的耐受力。国内已有多篇报道，手术死亡率已降到5%以下，这与术前准备改进有明显的关系。多数学者皆主张将血清胆红素在225μmol/L以上者作为进行PTCD的指征，PTCD亦有其并发症，如感染、胆漏、出血等，因此黄疸不太高，一般情况较好的病人不必使用。近年来更倾向于经内窥镜下放置胆管十二指肠支架管内引流，与PTCD比较，并发症少，既起减黄作用，又能解决肠道胆盐缺乏所致内毒素血症问题。术中采用细针穿刺细胞学检查和切端组织冰冻切片检查，以确定切除是否足够，必要时可及时加以适当扩大手术是有可能改进预后的一项措施。

5.胰十二指肠的术后并发症

1953年Cattell和Warren报告102例胰十二指肠切除术后55例有并发症，经过几十年的努力，随着围手术期治疗及外科医师手术技巧的完善，国内外胰腺胰腺癌根治术后并发症明显减少。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会回顾性分析国内外近10年外科治疗的胰腺癌1802例，其中根治性切除489例，手术后总体并发症发生率为17%，主要的并发症为感染(9.4%)，其次为出血(4.1%)、肾功能衰竭(2.5%)、胰瘘(2.1%)、肠梗阻(2.1%)、肝功能衰竭(2.5%)和胆瘘(1.2%)。这些并发症有时可为患者死亡的直接原因。