术后痛

顾名思义，术后疼痛便是手术后发生的疼痛，分为手术后急性疼痛和手术后慢性疼痛。手术后急性疼痛一般指手术病人术后即存在的疼痛。如果疼痛持续超过三个月，并排除其他原因，则被定义为术后慢性疼痛。

国际卫生组织和国际疼痛研究联合会已明确，缓解疼痛是个体的基本权利。有效的解决术后急性疼痛能减少住院天数、降低患者费用、提高患者满意率。因此，术后急性疼痛的处理显得尤为必要。

一：如何处理手术后急性疼痛

就医生目标而言，术后急性疼痛管理的目的是缓解疼痛并尽可能地减少副作用。一般目标的完成都需要多学科多模式，而日益发展的微创介入或手术治疗更丰富了治疗手段。处理手术后急性疼痛一般运用以下手段。

1：超前镇痛

在疼痛刺激发生前给予患者超前镇痛可能可以预防或者减轻术后急性疼痛的发生。超前镇痛包括术前创口/切口注射局麻药、术前硬膜外给药或全身给药等。超前镇痛对门诊手术病人尤为明显。

2：药物镇痛

药物镇痛包括阿片类药物和非阿片类药物镇痛。

阿片类药物依然是术后疼痛处理的主要用药。在国内，由于对其副作用和成瘾的担忧，限制了其进一步推广。但其实如果规范使用，药物成瘾的风险非常低。

非阿片类药物主要使用非甾体消炎镇痛药，其能减少术后疼痛患者阿片类药物的使用量，并能减少阿片类药物的副作用。在轻中度疼痛中，经常使用非甾体消炎镇痛药进行镇痛治疗。

3：患者静脉自控镇痛和硬膜外持续镇痛

对于手术过的患者或者患者家属而言，患者静脉自控镇痛就是我们平时所说的”镇痛泵”。患者静脉自控镇痛泵给药使病人能有很好的自主性且能控制药物量。在处理术后急性疼痛时是一个不错的选择。

持续硬膜外镇痛时，硬膜外导管置入相应的脊柱节段，持续给予局麻药和阿片类药物的混合液。持续硬膜外镇痛能明显降低术后疼痛和腹部手术后肠梗阻的发生率，降低用药量及副作用的发生率。

4：周围神经阻滞

周围神经阻滞便是把支配手术区域的神经进行”麻醉”,使患者感觉不到手术区域的疼痛。周围神经阻滞的优点是操作简单，疗效显著，特别是现在医师能熟练运用超声等仪器进行可视化的选择性神经阻滞，更是可以做到精确镇痛。周围神经阻滞的另一优点便是对患者副作用小，和其他镇痛方式相比，对患者的心脑血管系统影响小，特别适合老年患者。

如果患者术后急性疼痛如果得不到有效处理，则会延缓术后康复及引起各类并发症，还会演化会术后慢性疼痛，使得处理更为棘手，并增加患者的痛苦，使患者的生活质量急剧降低，引起一系列心理和社会问题。

二：什么是术后慢性疼痛，如何处理术后慢性疼痛

前文已述，慢性术后疼痛被定义为手术后形成的疼痛并持续至少3月，并需排除疼痛由其他原因引起。相对于术后急性疼痛的普遍性，很多人不理解什么是术后慢性疼痛。其实术后慢性疼痛在手术后患者中发生的比例也不低，最常见的便是患者因车祸或者工伤进行截肢后引起的残肢痛和患肢痛。而平时我们生活中经常遇到的腹股沟疝手术后的慢性疼痛也经常发生，其已经取代以往的腹股沟疝复发，成为腹股沟疝手术后的主要并发症。而其它如胸部手术后的伤口慢性疼痛，手术后疤痕处的慢性疼痛等等，在临床上也并不少见。

残肢痛和幻肢痛我们有专门的章节进行介绍，简单而言，残肢痛便是患者截肢手术后出现的残端疼痛，常在伤口愈合后一段时间才出现，多为神经性疼痛，严重时可有烧灼样刀割样疼痛。而幻肢痛系指患者截肢后，感到被切断的肢体依然仍在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，譬如上臂截肢后，患者还能感觉到患侧手指的疼痛，而其实此侧手指并不存在。严重的残肢痛和幻肢痛患者往往伴有焦虑和抑郁，甚至会产生自杀行为。

术后慢性疼痛的产生机理复杂，手术医生手术方式的选择、患者术后的护理、患者术前及术后的心理辅导等能在一定程度上减少术后慢性疼痛的发生，但没有一种完美的方案能完全避免术后慢性疼痛。

如果发生了术后慢性疼痛，则一般需采用多学科多手段综合治疗。

首先，要寻找病因。如腹股沟疝术后疼痛是疝气复发？还是疝气补片卡压粘连？抑或是手术疤痕疼痛？只有找到病因，才能进行有效治疗。

其次，要进行有效的心理疏导。术后慢性疼痛一般比较顽固且疼痛程度剧烈，长此以往，患者会对生活失去信心，这就需要心理医生的及时介入，必要时给予抗抑郁抗焦虑药物治疗。

很多大型研究表明，家人的陪护对术后慢性疼痛患者的康复有着很大的裨益。长期的慢性疼痛会改变患者的性情和社会活动模式，可能会让家人和朋友无所适从。这个时候，就需要家人的充分理解和关怀呵护。

再次，术后慢性疼痛治疗也应该强调个体化治疗。

如残肢痛幻肢痛患者，经常会进行手术残端修补，但因为局部疤痕粘连及解剖关系（如臂丛损伤患者），有些患者手术效果不佳，或者复发率较高。疼痛科医生经常会采用微创治疗结合药物治疗，运用超声引导下实时探查截肢术后肢体末端神经瘤或疤痕粘连，对神经瘤进行无水酒精或连续射频毁损，并对神经瘤周围进行疤痕松解。在毁损的同时，还可以进行神经干的射频调节。对一些顽固性残肢痛和幻肢痛患者，此治疗方案能极大的缓解其疼痛，甚至有患者疼痛完全消失。当然，幻肢痛患者因为往往涉及到中枢敏化，往往一种治疗手段并不能完全有效解决问题，要综合手术/微创/药物/镜像疗法等进行治疗。

对于腹部手术患者的术后慢性疼痛，则可以选择相应的神经调节治疗，如髂腹股沟髂腹下神经阻滞治疗。对于疤痕痛患者，则可以在超声引导下行疤痕内药物注射，达到松解疤痕消除致痛因子的目的，从而达到止痛作用。

而胸部手术后引起的神经痛，临床发生率也很高。这时候可以进行肋间神经的射频调节甚至毁损治疗。

当然，如果术后慢性疼痛顽固，各种治疗效果不佳，也可考虑进行植入脊髓电刺激进行治疗，通过阻断疼痛的传导发挥镇痛作用。

总而言之，手术后疼痛困扰着广大手术患者，给患者带来了极大的身心负担和负面社会效应。有效的处理术后疼痛，是医生的基本责任，也是患者的基本权利，这需要患者建立信心、家属陪护理解、医生仔细寻找病因及多学科多手段治疗。