胎儿期查出的肾积水出生后大多能自己消失

病例举例

小媛媛，女，1个月零一周。胎儿5个月时就发现右侧肾盂分离30mm和输尿管扩张6mm，之后每个月B超检查，积水呈增长趋势。至小媛媛出生后3天检查时，肾积水已经达到50 mm，输尿管也扩张达到20mm，至满月时肾积水增长到60mm，输尿管也扩张到27 mm。如果继续发展，右肾将会在数月或者更短的时间内丧失功能，将导致右侧肾脏切除的严重后果。

从胎儿8个月时我们接诊该病例后，一直严密监视着小媛媛右肾输尿管积水的发展情况，每月通过B超观察肾积水的变化。为了防止右肾输尿管积水继续增大，阻止肾功能继续恶化，决定等孩子一满月后即施行手术治疗。因为对如此小年龄的孩子施行肾积水手术在我市尚属首例，所以术前作了充分的准备。

在手术前的检查中发现，小媛媛比一般小儿肾积水情况更复杂。与一般肾积水不同的是小媛媛不但肾盂与输尿管交界处有狭窄，而且输尿管下端也有狭窄，这在小儿泌外科中是比较少见的。

宁大附属医院儿外科利用与上海新华医院全面技术合作的优势，根据患儿年龄小，手术承受能力差的特点，两地小儿泌尿外科专家周密制订了一套二期治疗方案。一期先完成右肾盂输尿管交界处狭窄解除和右肾造瘘术，以阻止右肾功能进一步下降；半年后待孩子膀胱进一步发育后，再行二期膀胱输尿管再植手术，以达到彻底根治的目的。这样不但能避免因为孩子小，承受复杂手术能力差的缺点，而且更大程度取得手术的成功率。小媛媛已于6月20号成功完成一期右肾盂输尿管交界处狭窄解除和右肾造瘘术，术中放出肾内积水达150 ml。

随着产前诊断技术的提高，越来越多的胎儿肾积水被早期发现，这往往引起很多家长的恐慌。我能要这个孩子吗？这个病能治愈吗？手术成功率高吗？治疗以后对患儿以后的生长发育有影响吗？等等问题。

随着影像学进展，特别是三维B超在产前筛查中的应用，发现胎儿伴肾积水的数量显著增多。很多医生和家长对本病认识不够，或存在很多误区。国外很多资料显示，胎儿期肾积水与年长儿的肾积水在病因和预后上有明显的不同，大部分胎儿期出现的肾积水存在自行缓解或消失的倾向。故了解胎儿肾积水诊断的标准，正确及时的处理显得非常必要。

1、胎儿肾积水是指胎儿期肾盂集合系统有明显分离。胎儿肾积水大部分都是生理性的，我们称为生理性积水，这种肾积水往往可随着胎儿的发育，肾脏生理及输尿管组织解剖学发生变化，在妊娠结束前或生后头一年自发消退，不需要进一步干预。据最新统计资料显示，50%以上胎儿期发生的肾积水能自行缓解或消失。

2、而由于真正梗阻因素造成的胎儿肾积水则属于病理性的，可以造成肾功能下降、尿路感染等严重的后果。胚胎发育时期上尿路不完全性梗阻，随着胎儿的长大，积水将明显增长，导致肾功能减退。如上尿路的完全梗阻将导致严重囊性发育不良的无功能肾，这一损害的结果与先天性肾发育不良相似。

3、 胎儿肾盂积水诊断方法：

产前检查：首选B超。肾盂扩张程度主要以肾盂前后径(APD)来表示，通常认为，妊娠妊娠20周前APD>6mm，20－30周时APD>8mm，孕30周后APD>10mm，可诊断为肾积水。肾积水的分级方法：轻度肾积水，APD<15mm，肾盏正常；中度肾积水，APD >15mm，肾盏扩张；重度肾积水，APD >15mm，肾盏扩张，肾实质变薄。

产后进一步检查方法：B超，如静脉肾盂造影（IVP），利尿性肾图检查（ECT）等实验室检查。

大部分肾积水的诊断需依靠反复B超等检查和长期随诊中指标的变化来决定和是否需要采取手术干预。

4、治疗

（一）胎儿期干预

胎儿肾积水多数情况下，诊断是在怀孕4到6个月时B超检查发现的，之后应定期（半到一个月一次）随访检查，并在足月之前再次行超声检查。

对于定期检查中发现双侧多囊肾、肾发育不良伴羊水减少等严重畸形的，经产前专家会诊后终止妊娠。一般肾积水出生后手术治疗效果比较肯定，也不影响以后孩子的生长发育，所以在小儿泌尿外科医生的密切随访下不需要终止妊娠。

仅一小部分肾积水需要进行产前治疗干预，并且应由有经验的医疗机构进行。如长期胎儿膀胱引流，手术指征为：妊娠4到6个月的男性胎儿，出现了严重双侧输尿管肾积水，尿液指标符合标准，进行性羊水减少。

（二）出生后治疗

出生后对于少数有症状患儿如出现腹部肿块，尿路感染，或幼儿诉反复腹痛等，则需尽早进行手术治疗，按目前医疗水平，新生儿期即可安全进行手术。

出生后无症状患儿的处理成为小儿泌尿外科医生一个新的课题：哪些患儿可以自行缓解？哪些需要手术？一般来讲孕后期肾盂分离小于10mm的患肾需要手术的可能性极小，但必须由小儿泌尿外科医生密切随访，随访中如肾盂分离进行性增大、肾功能进行性下降，则需及时进行手术干预。如生后B超检查肾盂分离大于20mm，应视为需手术的高度危险因素，尽快行IVP、ECT等检查，以决定是否尽快采取手术治疗。

胎儿期出现的肾积水出生后密切随访有二个目的：保存肾功能和避免不必要的手术干预。对于无症状患儿，目前最确切的决定是否需要手术的方法是利尿性肾图（ECT）。在利尿性肾图检查中，如发现肾功能已有明显下降则需手术治疗，如分肾功能在35％以下即认为肾功能已有下降是公认的标准。若动态的利尿性肾图随访检查中发现分肾功能下降达5％以上则认为出现了肾功能的下降也需行手术干预。

（三）随访频率和稳定肾积水的随访

随访频率太高会导致患者家长随访依从性下降而停止随访，频率太低则可能导致肾功能的大幅下降。所以我们推荐在两岁以内必须进行严密随访，随访间隔一般以3个月为宜，特殊情况可以更短。我们临床统计的资料显示，单纯肾积水中，70%左右的手术发生在2岁以内，所以我们认为生后2岁是肾积水发生进展的关键时期，必须进行严密随访。2岁以后，随访频率可以适当降低，每半年超声检查一次，利尿性肾图每一年一次。

实际随访工作中我们遇到很多长期稳定的肾积水，积水无进展也无明显减少。对于这些患儿可以采用超声检查为主的随访。统计资料显示连续两次超声检查发现患肾积水程度加重，则在利尿性肾图中必然伴随患肾分肾功能下降5％以上，所以在临床上我们把超声检查作为随访大多数病例时的主要手段，而利尿性肾图仅用于患儿初次诊断、术前评估和术后随访。

结论

胎儿期出现的肾积水存在明显的自发缓解倾向，出生后需进行超声检查和利尿性肾图随访，出现相关症状或肾功能下降即手术干预。

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