经皮经肝穿刺肝静脉成形术治疗疑难布加综合征患者

我国布-加综合征BCS以肝静脉和下腔静脉受累的混合型和膜状闭塞多见。BCS合并肝静脉阻塞可引起急性肝损害，慢性食管静脉曲张出血和顽固性腹水。肝静脉开通术是治疗肝静脉阻型BCS的一种简单、安全、有效的方法。

然而，肝静脉再通有时由于肝静脉出口的长段阻塞或完全闭塞而相当困难，失败率高达31%~100%。即使在成功的治疗之后也有再阻塞的风险。目前还没有研究系统地报道经皮肝穿刺轨道建立用于治疗经静脉插管失败后BCS患者的临床疗效。

在本研究中心，我们采用经皮肝静脉建立轨道的方法，治疗经静脉置管失败的BCS患者取得良好疗效，技术成功率为95.0%。该研究成果得到国际专家认可，已成功发表在国际期刊上。译文如下：

经皮经肝穿刺肝静脉成形术治疗经静脉途径失败的布加综合征患者

毕永华，陈红梅，丁鹏绪，周朋利，任建庄，韩新巍

摘要

目的：评价经皮肝穿刺肝静脉成形术治疗经静脉途径失败的Budd-Chiari综合征患者(Budd-Chiari syndrome，BCS)的安全性和有效性。

方法：2012年4月至2016年8月，19例BCS患者在经静脉置管失败后行经皮肝穿刺肝静脉血管成形术。所有患者入院后及随访时均需彩色多普勒超声检查。

结果：18例患者取得了技术和临床上的成功。除1例轨道建立失败外，18例患者成功完成19条轨道，技术成功率为95.0%。行球囊成形术22例，平均球囊直径13.6±0.5mm。术后肝静脉血压和闭塞长度明显降低，血流速度和管径明显增大。术后腹胀/疼痛、腹水明显减少。与手术有关的死亡1例，该患者术后6天死于消化道出血。除失败病例外，其余18例均成功随访。随访期间18例患者均存活，5年生存率为94.9%。1例患者47天后发生HV再狭窄，采用球囊成功扩张。

结论：经皮肝穿刺轨道建立用于肝静脉成形术是安全有效的，可用于经静脉途径失败后BCS患者。

关键词：Budd-Chiari综合征；肝静脉；下腔静脉；球囊扩张术；经颈静脉肝内门体分流术。

引言

布-加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)在西方国家是一种罕见疾病¹，肝静脉血栓形成(HV)最常见的病因^{2, 3}。有趣的是，中国大部分地区是肝静脉和下腔静脉(IVC)受累的混合型³，以膜状闭塞多见⁴。BCS合并肝静脉阻塞可引起急性肝损害，慢性食管静脉曲张出血和顽固性腹水⁵。诸如外科分流、经颈静脉肝内门体分流(TIPS)和肝移植的各种治疗方法均可用于治疗BCS^{1, 6-8}。经皮球囊血管成形术和支架置入术行肝静脉血管再通术是治疗肝静脉阻型BCS的一种简单、安全、有效的方法^{4, 8-11}。然而，肝静脉再通有时由于肝静脉出口的长段阻塞或完全闭塞而相当困难，失败率高达31%~100%^{4, 9}。即使在成功的治疗之后也有再阻塞的风险⁴。目前还没有研究系统地报道经皮肝穿刺轨道建立用于治疗经静脉置管失败后BCS患者的临床疗效。在本研究中，我们介绍了19例经静脉置管失败的BCS采用经皮肝静脉建立轨道的初步临床结果。

本研究经本机构评审委员会批准，所有操作均遵照伦理委员会的标准执行。本研究从2012年4月至2016年8月，共有131例患者接受了HV再通术，其中112例经静脉入路治疗成功，其余19例经静脉入路手术失败。纳入标准为明确诊断为肝静脉阻塞引起的BCS，且经静脉入路肝静脉再通失败。排除肝功能严重衰竭、恶性肿瘤所致肝肝静脉、晚期肝癌、经皮肝穿刺困难、凝血功能严重障碍、活动性感染或出血的患者。收集分析患者的主要临床症状和技术成果。

诊断和定义

诊断是通过回顾患者的病史以及磁共振血管成像、增强CT血管成像或彩色多普勒超声检查的结果来确定的。介入治疗过程中，采用HV和IVC血管造影进一步证实诊断。经静脉置管失败的定义为经股静脉入路(FV)或颈内静脉(IJV)入路不成功，或两者均失败。技术上的成功定义为静脉造影证实肝静脉阻塞完全消失。临床成功被定义为HV再通技术成功后一周内的症状稳定或改善。

图1.经皮肝静脉-FV轨道球囊血管成形术。(B)使用Amplatz Gooseneck圈套捕捉导丝并将其拖出长鞘，建立经皮HV-FV轨道。(C)用直径为14毫米的球囊进行肝静脉血管成形术。(D)经第二次血管造影证实HV通畅。

经皮肝穿刺轨道的建立

患者仰卧于DSA检查床上。所有手术均在2%利多卡因局麻下和透视引导下进行。首先将猎头导管置管到病变区HV进行经皮球囊血管成形术。如果插管失败，则行经皮肝穿刺。通过千叶针穿刺成功后，经鞘管引入一枚0.014英寸铂金微导丝(美国库克公司)至病变肝静脉。置入5F血管鞘，经鞘内插入5F导管。导丝成功地通过病变的肝静脉后进入IVC中。然后通过股静脉(图1)或颈内静脉(图2)引入12-14F长鞘。采用Amplatz Gooseneck Snare(Microvena，美国)捕获导丝，并通过长鞘将其拖出，成功建立经皮肝穿刺轨道。用直径8~18 mm，长度40~60 mm的球囊(静脉球囊，美国库克)扩张HV闭塞段。球囊扩张两次，每次扩张时间约为30s。血管成形术前后用测压管测量肝静脉/副肝静脉(AHV)压力。支架成形术后，用栓塞线圈或明胶海绵封闭肝静脉穿刺道。

图2.经皮肝静脉-IJV轨道左主肝静脉球囊血管成形术。(A)左肝静脉梗阻由血管造影显示。(B)为血管成形术建立了经皮HV-IJV轨道。(C)球囊成形术采用直径为14毫米的球囊。(D)第二次血管造影证实HV通畅。

围手术期护理和药物应用

操作过程中监测心率、血压、血氧饱和度和呼吸频率等指标。每12h皮下注射低分子肝素5100 U，持续4-5天。术后1~2天监测观察出血等并发症。所有患者均于治疗后第2天开始口服华法林抗凝治疗，国际标准化比率为2-3。术后1周行腹部多普勒超声或CT血管成像，每3~6个月确认HV通畅情况(图3)。治疗后每3个月随访患者或其家属，了解患者病情变化。

统计分析

所有数值均以均值±标准误表示。采用t检验进行统计学分析(Prism 5.0，GraphPad Software，Inc.，Sandigo，CA)。P<0.05时差异有统计学意义。

结果

本研究共纳入19例患者，男11例，女8例，平均年龄37.1±3.0岁。10例(52.6%)诊断为IVC和HV同时受累的混合型BCS，11例(55.0%)HVS或AHVS完全闭塞。症状持续时间不足1年者8例，病程在10年以上者共5例。腹胀和疼痛是最常见的症状和体征，占68.4%(表1)。

Table 1. General situation of patients at admission

HV = Hepatic Vein; AHV = Accessory Hepatic Vein

经皮肝穿轨道的建立

经股静脉置管失败11例，IJV入路失败6例，两条入路均失败者2例。1例患者三支静脉均闭塞，轨道建立失败，其余18例患者成功建立19条轨道。半数患者成功建立了经皮肝静脉-股静脉轨道。技术成功率为95.0%(19/20)。临床成功18例(94.7%)。行球囊成形术18例，平均球囊直径13.6±0.5。19例HVS/AHVS成功扩张，包括4例AHV患者(表2)。

图3. 手术后彩色多普勒超声检查。随访期间彩色多普勒超声证实左HV和IVC通畅。

Table 2. Percutaneous transhepatic route creation.

HV = Hepatic Vein; AHV = Accessory Hepatic Vein; FV = Femoral Vein; IJV = Internal Jugular Vein

术后变化

治疗后HV/AHV的变化及症状体征由治疗前的40.8±2.8cmH2O降至27.0±1.8cmH2O(p=0.0006)。封堵器长度术后明显减少(P<0.0001)。术后肝静脉血流速度和直径明显增加(P<0.01)。术后腹胀、疼痛、腹水明显减少(P<0.01)。其他症状如下肢水肿/疼痛无明显变化(表3)。

Table 3. Change of HV/AHV and symptoms/signs after procedure.

HV = Hepatic Vein; AHV = Accessory Hepatic Vein

围手术期并发症及随访

手术相关死亡1例，该患者术后6天死于消化道出血。1例术后皮肤轻度过敏，立即给予10 mg地塞米松后症状消失。这一程序并没有导致进一步的血栓形成或增加门静脉压力和静脉曲张出血。除失败1例外，18例均获成功随访，平均随访时间为47.7±5.1个月，其余18例均在随访期间存活，5年生存率为94.9%。1例患者47天后发生肝静脉再狭窄，再次成功扩张。5年一级和二级通畅率分别为94.1%和100%(图4).

图4. 通畅率和生存率随访。5年生存率为94.9%。5年一级和二级通畅率分别为94.1%和100%。
探讨

肝静脉病变BCS的介入治疗包括球囊成形术、支架置入术和TIPS。自从1974年球囊血管成形术和1990年支架置入术中取得成功以来^12，13，介入治疗已经证明了BCS的有效性。遗憾的是，由于肝静脉出口的长段阻塞或完全闭塞，有时肝静脉再通是相当困难的^{4, 9}。本研究评价了经皮肝穿刺造影术治疗BCS患者经静脉置管失败后经皮肝穿刺血管成形术的安全性和有效性。初步结果满意，技术和临床成功率高。在5年随访中，5年一级和二级通畅率分别为94.1%和100%.这些阳性结果可归因于以下几个因素：第一，经皮肝穿刺轨道有助于提高导管的支撑能力，从而提高血管成形术的成功率。第二，主肝静脉阻塞后AHV扩张以补偿引流血管的作用。这些AHVS也接受血管成形术，以最大限度地提高临床疗效，避免尖端或外科分流。虽然TIPS因肝静脉阻塞而被应用于BCS以降低门静脉压力^{8, 14}，肝性脑病和分流功能障碍是棘手的问题^{8, 15}。

目前，肝静脉再通已越来越多地用于治疗BCS，以缓解症状和肝充血^{4, 9, 16, 17}。

然而，由于以下因素，HV再通的挑战和困难可能会遇到：首先，通过静脉途径不容易通过HV阻塞，尤其是长段的阻塞^{4, 9}。第二，HV的残端或出口可能在BCS患者中消失，重度狭窄或HV完全梗阻，使导管插入困难。为了缩短手术时间并避免过多的X射线辐射，不需要花费太长的时间来使被堵塞的HVS进行倾斜。根据我们的经验，由于经皮经肝穿刺失败，应建立经皮经肝穿刺。此外，HV的球囊直径选择仍然缺乏统一的标准。早期临床经验表明，在使用12mm球囊导管后发现了高复发率。目前，进行了更大直径的球囊扩张。在我们的研究中没有使用支架来避免长期并发症，这与文献的报告不同¹¹。本研究有一些局限性：第一，本报告是回顾性病例分析，样本量较小。第二，这不是一项比较研究。然而，本研究的目的是为BCS患者提供额外的治疗选择，原因是HV的长期梗阻。

结论经皮经肝穿刺途径的建立对肝静脉血管成形术安全有效，可用于治疗经静脉置管失败后的BCS患者。

参考文献

1. Darwish Murad S, Valla DC, de Groen PC, Zeitoun G, Hopmans JA, Haagsma EB, van Hoek B, Hansen BE, Rosendaal FR, Janssen HL. Determinants of survival and the effect of portosystemic shunting in patients with Budd-Chiari syndrome. Hepatology 2004;39:500-8.

2. Okuda K. Obliterative hepatocavopathy-inferior vena cava thrombosis at its hepatic portion. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2002;1:499-509.

3. Zhou P, Ren J, Han X, Wu G, Zhang W, Ding P, Bi Y. Initial imaging analysis of Budd-Chiari syndrome in Henan province of China: most cases have combined inferior vena cava and hepatic veins involvement. PLoS One 2014;9:e85135.

4. Li T, Zhai S, Pang Z, Ma X, Cao H, Bai W, Wang Z, Zhang WW. Feasibility and midterm outcomes of percutaneous transhepatic balloon angioplasty for symptomatic Budd-Chiari syndrome secondary to hepatic venous obstruction. J Vasc Surg 2009;50:1079-84.

5. Plessier A, Valla DC. Budd-Chiari syndrome. Semin Liver Dis 2008;28:259-69.

6. Sang HF, Li XQ. Endovascular treatment of Budd-Chiari syndrome with hepatic vein obstruction in China. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014;24:846-51.

7. Rosenqvist K, Sheikhi R, Eriksson LG, Rajani R, Rorsman F, Sangfelt P, Nyman R. Endovascular treatment of symptomatic Budd-Chiari syndrome - in favour of early transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016;28:656-60.

8. Eapen CE, Velissaris D, Heydtmann M, Gunson B, Olliff S, Elias E. Favourable medium term outcome following hepatic vein recanalisation and/or transjugular intrahepatic portosystemic shunt for Budd Chiari syndrome. Gut 2006;55:878-84.

9. Zhang CQ, Fu LN, Xu L, Zhang GQ, Jia T, Liu JY, Qin CY, Zhu JR. Long-term effect of stent placement in 115 patients with Budd-Chiari syndrome. World J Gastroenterol 2003;9:2587-91.

10. Fan X, Liu K, Che Y, Wang S, Wu X, Cao J, Li J. Good Clinical Outcomes in Budd-Chiari Syndrome with Hepatic Vein Occlusion. Dig Dis Sci 2016;61:3054-60.

11. Cui YF, Fu YF, Li DC, Xu H. Percutaneous recanalization for hepatic vein-type Budd-Chiari syndrome: long-term patency and survival. Hepatol Int 2016;10:363-9.

12. Eguchi S, Takeuchi Y, Asano K. Successful balloon membranotomy for obstruction of the hepatic portion of the inferior vena cava. Surgery 1974;76:837-40.

13. Furui S, Sawada S, Irie T, Makita K, Yamauchi T, Kusano S, Ibukuro K, Nakamura H, Takenaka E. Hepatic inferior vena cava obstruction: treatment of two types with Gianturco expandable metallic stents. Radiology 1990;176:665-70.

14. Neumann AB, Andersen SD, Nielsen DT, Holland-Fischer P, Vilstrup H, Gronbaek H. Treatment of Budd-Chiari syndrome with a focus on transjugular intrahepatic portosystemic shunt. World J Hepatol 2013;5:38-42.

15. Parvinian A, Bui JT, Knuttinen MG, Minocha J, Gaba RC. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the treatment of medically refractory ascites. Diagn Interv Radiol 2014;20:58-64.

16. Han G, Qi X, Zhang W, He C, Yin Z, Wang J, Xia J, Xu K, Guo W, Niu J, Wu K, Fan D. Percutaneous recanalization for Budd-Chiari syndrome: an 11-year retrospective study on patency and survival in 177 Chinese patients from a single center. Radiology 2013;266:657-67.

17. Beckett D, Olliff S. Interventional radiology in the management of Budd Chiari syndrome. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:839-47.