搅拌溶栓联合导管溶栓治疗的急性肺动脉血栓栓塞

肺动脉血栓栓塞症(PTE)是一种常见的可危及生命的疾病，大面积栓塞可导致致突然死亡，是住院患者中常见死亡原因之一。常表现为突发胸闷、呼吸困难或咯血，是静脉血栓栓塞病中最严重的表现。患者通常合并下肢深静脉血栓，表现为患肢肿胀。

本中心采用搅拌溶栓和导管溶栓(AT-CDT)治疗急性肺血栓栓塞(PTE)取得良好疗效，AT-CDT技术成功率为93.7%，临床成功率为91.9%，仅1例治疗后症状无好转。临床治愈或缓解率高达91.9%。

我们的研究表明采用AT-CDT治疗血压正常的急性PTE是一种可行、有效、安全的治疗方法。该研究成果已得到国际专家认可，成功发表在国际期刊《La radiologia medica》上，感兴趣者可阅读如下译文。

搅拌溶栓联合导管溶栓治疗血压正常的急性肺动脉血栓栓塞患者

毕永华 尉泽鹏 韩新巍 任建庄

摘要

目的：探讨应用搅拌溶栓和导管溶栓(AT-CDT)治疗急性肺血栓栓塞(PTE)的可行性、有效性和安全性。

方法：自2011年10月至2016年1月，对37例血压正常的PTE患者进行AT-CDT治疗，并对治疗后的临床疗效和死亡率进行评估，出院后对所有患者进行随访。

结果：AT-CDT技术成功率为93.7%(36/37)，1例死于呼吸衰竭。临床成功率为91.9%(34/37)，1例患者搅拌溶栓后9天死于颅内出血，1例治疗后症状无好转。临床治愈率为83.8%(31/37)，症状缓解率占8.1%(3/37)。随访20-1524天，3例死于PTE所致呼吸衰竭，2例死于与PTE无关的疾病(肺癌/咯血)。

结论：采用AT-CDT治疗血压正常的急性PTE是一种可行、有效、安全的治疗方法。

关键词：肺血栓栓塞；搅拌溶栓；导管溶栓；随访

引言

肺动脉血栓栓塞症(PTE)是一种常见的可危及生命的疾病，临床表现广泛，从无症状栓塞到大面积栓塞致突然死亡。[1]急性大面积血栓栓塞是住院患者中第三大常见的死亡原因，是静脉血栓栓塞病中最严重的表现。[2]导管接触溶栓是治疗并迅速溶解血栓的首选治疗。[2，3]然而，血流动力学稳定、无休克或血流不稳定的患者中，CT显示的大面积的PTE并不属于致死性PTE。[2]对血压正常的急性PTE患者的最佳治疗是有争议的，溶栓是否降低死亡率和发病率仍有疑问，甚至有学者认为治疗没有必要。采用猪尾导管进行搅拌碎裂成功应用于动物实验[5]和临床应用，治疗大面积PTE[6，7]，至少有助于大面积栓塞的部分再通。[7]先前的研究表明，搅拌溶栓和/或球囊扩张也是治疗Budd-Chiari综合征合并下腔静脉血栓的一种安全、可行的方法。[8，9]此外，Klevanets J等[10]报道了导管的搅拌可快速破碎血栓，AkinH等[11]用猪尾导管进行CDT技术，提示搅拌溶栓是一种较好的治疗方法。本研究旨在探讨搅拌溶栓和导管溶栓(AT-CDT)治疗急性PTE的可行性和有效性。

材料及方法

患者

2011年10月至2016年1月，对37例血压正常的PTE患者进行了AT-CDT治疗，其中，男22例，女15例，平均年龄50.4±15.2岁(19-74岁)。本研究得到了我校伦理委员会的批准。介入治疗前均取得患者知情同意。根据患者病史、肺动脉造影或多层螺旋CT诊断PTE(图1)。临床症状与入院就诊间隔8~4周，2周内PTE占73.0%(27/37)。手术禁忌证包括活动内出血、主动脉夹层、妊娠、脑血管意外、手术史或2周内外伤史。

搅拌溶栓及导管溶栓

介入手术前和术中持续监测生命体征和出血并发症。肺动脉造影显示血栓的位置(图2A)。在手术开始时，皮下注射5000 IU肝素用于全身肝素化。经导丝引入5 Fr猪尾导管(Cook，Inc)至阻塞的肺动脉，将其头端留置于血栓形成的部位。将导丝和猪尾导管推拉，顺时针旋转和逆时针交替搅拌，同时间歇注入尿激酶(1~5×105 U)10~20 mL，以溶解血栓(图2B)。注射碘造影剂10~20 mL观察术后即刻肺动脉状况(图1d)。对急性深静脉血栓形成患者，可进行暂时性滤过器植入术，术后14天内取出滤器。除非在搅拌后血栓完全消失，否则将猪尾导管留置在肺动脉血栓处。经猪尾导管灌注尿激酶2~10d，每天使用尿激酶1~6×105U。临床治愈后，如PTE症状消失，CT血管造影证实无血栓形成，则停止溶栓治疗，若症状无改善，应维持治疗7天。

图1.术前CT检查显示急性PTE。提示右上肺动脉(R-SPA)、右下肺动脉(R-IPA)、右中肺动脉(R-MPA)、左肺动脉上动脉(L-SPA)和左下肺动脉(L-IPA)血栓形成.

抗凝和随访

从术后第2天开始至6个月内，日一次口服5mg华法林，每天两次皮下注射5000IU低分子量肝素，直至国际标准化比率达到2-3。

在手术后1、3、6和12个月进行患者随访，每年进行一次CTA扫描，CTA是检测肺动脉栓塞敏感性和特异性最高[2]。

统计分析

数据均表示为平均值±标准差。采用t检验对手术前后的数据变化进行分析。P<0.05视为具有统计学显著性。

图2.急性PTE的搅拌溶栓治疗。(A)注射15 mL碘丙胺造影剂行血管造影，Arrow显示右肺动脉血栓。(B)将5Fr猪尾导管插入右肺动脉内进行搅拌溶栓治疗。将导丝和猪尾导管推拉，顺时针旋转，逆时针交替搅拌血栓，同时间歇注入混合尿激酶10~20 mL溶解血栓。

结果

临床表现

如表1所示，胸闷、咳嗽和呼吸困难是最常见的症状，深静脉血栓形成是常见的共病。静脉血栓形成是血栓栓塞症的危险因素，21例患者有深静脉血栓形成，其中右侧6例，左侧7例，双腿8例。其他合并症包括高血压、脑梗塞和肺心病。

术后变化

AT-CDT成功率为93.7%例（36/37），患者症状和血栓均明显减轻，无并发症出现，仅1例死于术中血栓栓塞引起的呼吸衰竭；83.8%（31/37）患者临床治愈（无PTE症状），CTA证实血栓消失（图3），8.1%患者（3/37）症状好转（PTE症状缓解），1例患者症状无改善。1例患者在搅拌治疗9天（导管溶栓后3天）死于颅内出血。临床成功率为91.9%（34/37）。间断注射尿激酶（1±5×105）U（2.70±0.99×105 U）以溶解新鲜血栓。90.5%患者经血管造影证实，治疗后血栓面积立即减小。下腔静脉置入18枚临时滤器以预防PTE，3～14天后成功取出，平均留置10.5±3.5天。31例患者于肺动脉内留置导管，3例患者于下腔静脉留置导管，3例患者取出溶栓导管。经尾管灌注尿激酶溶栓2～10天（平均7.2±2.7天），总的尿激酶用量为4～60×105 U（2.75±1.70×106 U）。

术后呼吸频率明显下降（21.2±3.7 vs 19.4±1.7，P＝0043）。所有患者均在术前经鼻导管或面罩吸氧，术前、术后血氧饱和度无明显变化。未见穿刺部位出血并发症。

图3.术后CT检查显示右肺动脉上动脉(R-SPA)、右下肺动脉(R-IPA)、右中肺动脉(R-MPA)、左肺动脉上动脉(L-SPA)和左下肺动脉(L-IPA)无血栓形成。

随访

出院后随访20～1524天（中位416天）。共失访3例，失访率8.1%。临床治愈18例（56.3%），临床好转9例（28.1%）。3例患者术后20天、183天、633天死于PTE。1例患者49天后死于咯血，另1例225天后死于肺癌。死亡7例，其中4例（10.8%）与PTE直接相关，生存率见图4。

图4. 术后生存率随访

讨论

大面积PTE是心脏骤停最常见的非心脏原因之一[12, 13] ，导致心脏骤停发生率为18%[14]。大面积PTE的治疗除了置入下腔静脉滤器以防止再次PTE外[1]，还包括全身或局部溶栓、经皮机械血栓切除术和开放性手术切除血栓。经皮机械血栓切除术是PTE的可靠治疗方案，可快速清除肺动脉中的阻塞的血栓，降低肺动脉压力并改善血液动力学，减少药物溶栓的剂量和时间[15, 16]。这为手术血栓切除术和药物溶栓提供了替代方案，特别是当存在对溶栓药物的禁忌症时[17]。溶栓可快速解决凝块负担和肺阻塞，许多没有机械碎栓的大量PTE患者在溶栓后仍可见存活[15]。然而，由于出血风险，溶栓仍有争议[4]。在大面积PTE患者中，采用溶栓治疗以避免死亡，其风险是可接受的。然而，血压正常的患者如果及时使用抗凝治疗，可取得良好的治疗效果[4]。采用溶栓治疗是否可以降低死亡率和发病率仍然存在疑问，甚至有学者认为没有溶栓治疗的必要[4]。

先前的研究表明,搅拌溶栓是治疗Budd-Chiari综合征合并新鲜下腔静脉血栓患者的一种安全可行的治疗方法[8, 9]。本研究中，我们提出了搅拌溶栓术作为一种简便快速的方法,以快速溶解肺动脉血栓。急性PTE患者中，约91.9%（34/37）治疗后康复出院。尽管该治疗方法取得重要的进展，但大面积PTE患者中治疗后的死亡率仍然很高。AT-CDT组中2例患者死亡，死亡率为6.9%，低于未治疗患者的死亡率（25%–65%）[14] 。但是，AT-CDT组在随访期间共有7名患者（24.1%）死亡。为防止继发性血栓形成，在血栓形成后常规给予标准抗凝治疗是十分必要的。

对于搅拌溶栓，采用猪尾导管是一种安全的，容易插管至肺动脉内，且未导致肺动脉穿孔[7]。肺动脉主干的栓子碎裂后、脱位至周围肺动脉，可导致面积相对增大，而血栓碎片总表面积增大可能加快溶栓速度提高效果[7]。此外，对于血液动力学受损的患者，超声心动图还有助于评估PTE的严重程度，考虑到在这种情况下CTA和MRA可能耗费时间[18]。

本研究仍存在一些可能的局限性和不足。虽然采用尿激酶(不是RT-PA)对正常血压的急性肺血栓栓塞患者进行溶栓治疗提供了不同的策略，但我们的研究与以前的报道相似[10，11]。本研究是在单中心进行的，样本量相对较小。理论上，搅拌后血栓脱落进入周围肺动脉，从而导致周围肺动脉闭塞，可能会使患者病情恶化[7]。

总之，我们的研究结果表明，AT-CDT是一种安全、可行、有效的方法治疗大面积PTE。采用更大规模的对照研究，进一步研究这项技术其确切的作用和长期疗效是必要的。

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