可回收支架治疗布加综合征合并下腔静脉血栓的远期疗效观察

我国布加综合征BCS的发病率较高，大多数BCS患者表现为下腔静脉和肝静脉同时受累的复杂病变。球囊血管成形术或支架置入术已成为治疗下腔静脉阻塞的有效治疗方法。

但BCS合并IVC血栓形成的治疗仍具有挑战性，由于急性肺动脉血栓栓塞的风险，而谨慎进行球囊血管成形术或支架置入术。

为克服治疗困难，韩新巍主任发明了可回收支架用于治疗该病，血栓溶解后取出支架，取出成功率高达92.1%。支架取出后可避免支架移位、下腔静脉再狭窄或闭塞等长期并发症。该研究成功发表在国际期刊上，译文如下：

可回收支架治疗Budd-Chiari综合征合并下腔静脉血栓形成的远期疗效

毕永华 陈红梅 丁鹏绪 任建庄 韩新巍

摘要

本研究旨在汇报采用可回收支架治疗BCS合并下腔静脉（IVC）血栓形成的12年长期随访结果。2003年12月至2016年8月，我科共采用可回收支架治疗40例BCS合并IVC血栓形成的患者。症状持续的中位时间为24个月。对阻塞的IVC采用球囊扩张后放置可回收支架，然后进行搅拌溶栓或导管接触溶栓。血栓消失后则取出该支架。IVC临床通畅定义为症状消失或改善。术后采用彩色多普勒超声检查进行随访。所有患者均成功进行支架置入术、球囊血管成形术和溶栓治疗，92.1%的患者成功取出支架。严重的并发症包括1例急性肺动脉血栓栓塞症、1例支架移位和1例支架取出失败。中位随访时间为43.7个月。2例患者出现再狭窄或闭塞，并进行了二次介入治疗，远期疗效令人满意。5例患者在术后0.4-101.8个月因肺栓塞或恶性疾病进展而死亡，包括1例手术相关死亡患者。总之，支架置入治疗BCS合并IVC血栓形成安全、有效，远期疗效良好。

关键词：Budd-Chiari综合征；可回收支架；下腔静脉；溶栓

引言

在西方发达国家，Budd-Chiari综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是一种罕见的疾病，大多数患者通常表现为单纯肝静脉受累(1，2)。然而，在亚洲国家BCS的发病率较高，大多数BCS患者表现为下腔静脉(IVC)和肝静脉同时受累的复杂病变(3)，这也是其最常见的病因。治疗方法也有所不同，在西方国家，经颈静脉肝内门静脉支架分流术是首选的治疗方法，肝移植最为常用。而亚洲国家则首选球囊血管成形术和支架术，而非肝移植手术(4-7)，且长期预后较好(8，9)。球囊血管成形术或支架置入术已成为治疗IVC阻塞的有效治疗方法(4，7)。

然而，在BCS患者中，合并IVC血栓形成的治疗仍具有挑战性，由于急性肺动脉血栓栓塞的风险，而谨慎进行球囊血管成形术或支架置入术。虽然大多数患者可以通过各种方法得到有效治疗，如局部溶栓、血管成形术和支架(10)，但仍大约13%的BCS患者在支架置入后可能继发血栓形成、发生再狭窄(7)，需要多普勒超声检查随访以明确IVC的通畅程度(7，11，12)。可回收支架可避免支架移位、IVC再狭窄或闭塞等长期并发症。本研究旨在汇报采用可回收支架治疗BCS合并IVC血栓形成的12年长期随访结果。

材料和方法

研究设计

2003年12月至2016年8月，我科共收治40例BCS合并IVC血栓形成患者，均采用可回收支架治疗。根据对患者病史和彩色多普勒超声、CT扫描和IVC血管造影结果的回顾性分析，选择合适患者为研究对象(图1)。门诊采用彩色多普勒超声对患者进行随访。这项回顾性研究得到了郑州大学伦理委员会的批准，并获得了所有患者的书面知情同意。所有方法均按照有关准则和条例进行。

图1.术前CT扫描：(A)BCS引起的肝硬化，CT横断面上可见胸腹腔积液。(B)冠状面显示IVC节段闭塞伴血栓形成。*提示血栓。

数据可否获取

在目前的研究中，没有生成或分析任何数据库。

溶栓

对急性血栓形成患者采用溶栓治疗，其病变在多普勒超声中表现为低回声(图2)。所有手术均在局麻下进行。经股静脉入路引入5-Fr直头侧孔导管(库克公司，美国)至IVC闭塞段下方。手术开始前行IVC血管造影，以显示IVC闭塞段及血栓的位置和大小。对IVC进行搅拌溶栓，采用导管螺旋状头端和导丝交替旋转或推拉搅拌血栓，并以10~20×10⁵ U/h的速率连续注入尿激酶溶栓，泵控2h以溶解新鲜血栓。患者口服华法林，并皮下注射低分子肝素数天(每12小时5100 IU)，直到国际标准化率(International Normalized Rate，INR)达到2-3。术后仅服华法林抗凝，合并肾静脉血栓或下肢静脉血栓患者需抗凝更长时间(>12个月)。

图2.术前彩色多普勒超声检查。IVC节段性闭塞合并血栓形成，彩超可见少量血流回声。*提示血栓。

图3.可回收支架照片。可回收支架由七条腿组成，支架取出钩位于支架一端(a)或两端(b)。

球囊扩张

沿加硬导丝引入直径为12~16 mm的球囊导管，对IVC阻塞段进行预扩张以恢复腔内通畅。如果取出可回收的支架后IVC持续狭窄，则进行球囊后扩张。介入术中，采用直径为25、26或30 mm球囊导管对狭窄段扩张1~3次。术后即刻行IVC血管造影，以确定IVC的通畅性。

可回收支架置入与回收

本研究均使用了相同类型的支架，可回收支架(沈阳永通公司，中国)由七条腿组成，最大直径为30毫米，长度为54毫米或108毫米。一个取出钩位于支架圆锥体的顶端，通过2.5毫米的环形连接在七条腿上(图3)。采用Z型支架输送系统，将可回收支架放置于IVC闭塞段，后退鞘管释放并置入可回收支架。立即行IVC血管造影，以验证支架的位置和血流是否满意(图4)。如果彩色多普勒超声证实血栓完全消失，则经颈静脉或股动脉途径，像取出IVC滤器一样，取出可回收支架。经14 Fr长鞘，引入鹅颈抓捕器(MicroVena，White Bear Lake，MN，USA)以捕获并取出可回收支架。再次行IVC血管造影以显示IVC的最终状态及可能出现的并发症。

围手术期观察及术后随访

在溶栓过程中密切监测生命体征和围手术期并发症。采用彩色多普勒超声监测血栓溶解情况，如血栓长度、血栓厚度等。在围手术期和术后随访中，观察IVC的直径、血流速度和IVC通畅情况。收集与手术相关并发症、死亡率、发病率和最终临床结局。主要并发症包括死亡、IVC大量出血、可回收支架断裂、移位或膨胀不良等。技术成功的定义溶栓、球囊扩张、可回收支架置入和取出操作均成功进行，且无任何并发症发生。初次通畅是指首次治疗到初次出现IVC再狭窄或闭塞的间隔时间。二次通畅定义为首次治疗通畅后，直到再次维持通畅的治疗失败。

图4.小球囊预扩张及支架置入。(a)血管造影可见下腔静脉内大量血栓形成(*)；(b)引入直径为10 mm的球囊进行预扩张：(c)置入直径30 mm，长度108 mm的可回收支架(箭头)。(d)支架置入术后再次血管造影可见IVC通畅。

统计分析

数据以平均±SD或中位数和间距表示。采用单因素方差分析。p<0.05时被认为是有统计学意义的.

结果

患者一般情况

收治的40名连续患者(32名男性和8名女性)中位年龄为49.5岁，最小28岁，最大为76岁。症状持续时间为0.1~480个月(中位数24，IQR 1.2-123)。在BCS病变类型中，37例(92.5%)表现为IVC和HV同时受累，3例(7.5%)表现为单纯IVC受累。病变部位： 21例(52.5%)位于膈肌段，19例(47.5%)位于肝后段。38例(95.0%)患者合并IVC血栓形成(表1)。合并消化道出血9例，肾静脉血栓4例，下肢静脉血栓5例，肝性脑病3例，高血压1例，糖尿病1例。消化道出血是最常见的合并症，腹痛或腹胀是最常见的症状，22.5%的患者有外伤或手术史(表2)。

Table 1. Patient characteristics of study population

IVC, Inferior vena cava; HV, Hepatic vein.

Table 2. Comorbidities and symptoms of patients with IVC thrombosis.

手术结果与围手术期并发症

所有患者均成功进行可回收支架置入、球囊血管成形术和溶栓治疗。经IVC血管造影发现可回收支架置入后，IVC立即通畅，可回收支架取出前，所有血栓均已完全消失。每例患者仅放置1枚可回收支架，放置8~29天后取出可回收支架，中位时间24.0天(IQR1.2-135.0)。术中未见球囊扩张及溶栓相关不良事件。只有1例死亡与手术相关，该患者在可回收支架放置6小时后死于急性肺血栓栓塞症，围手术期总生存率为97.5%(39/40)。除2名出院后死亡患者外，36名患者的可回收支架均成功取出；仅1例患者取出支架过程中出现支架断裂，最终通过手术取出，支架取出技术成功率为92.3%(36/39)。1例可回收支架移位，2例可回收支架膨胀不良，经球囊血管成形术成功扩张。1例患者在介入治疗即刻出现寒战症状，吸氧及注射地塞米松20 min后症状缓解。1例因胸腔积液出现呼吸困难，有效引流后症状消失。1例患者住院期间发生急性脑梗塞，但经治疗后痊愈出院(表3)。

Table 3. Interventional procedures and perioperative complications.

IVC, Inferior vena cava; HV, Hepatic vein; TIPSS, Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt.

彩色多普勒超声检查

与介入治疗前的IVC直径比较，可回收支架术后IVC的平均直径从8±10.7 mm增加到取出前的16.2±5.3 mm（P＜0.0001），取出后直径为14.8±5.8 mm（P＜0.0001）。膈肌段IVC平均直径3.2±4.4 mm，支架取出前增加到10.1±4 mm（P＜0.0001），取出后直径为8.2±2.9 mm（P＜0.0001）。肾下腔静脉IVC平均直径无明显变化（P＞0.05）。围手术期和术后病变段平均长度均显著降低（P＜0.0001）。围手术期和术后随访IVC血栓的平均长度和厚度也明显减小（P＜0.0001）。肝后段IVC几乎闭塞，治疗前平均血流速度为4.9±11.9厘米/秒，术后血流恢复正常，围手术期平均流速78±45.3 cm／s，术后均流速为90.6±35.9 cm／s（P＜0.0001，图5）。

随访

除1例围手术期死亡患者外，其余39例均进行随访，中位随访时间为43.7个月（IQR3.9-84.7；间距0.1~139.6月)，共5例患者(12.8%)失访。术后1个月内死亡3例，其中1例术后6小时死亡，住院病死率为7.5%(3/40)。2例分别于术后0.8个月和5.4个月死于肝功能衰竭，1例101.8月后死于肝癌，1例于0.4个月后死于肺栓塞。5年和10年生存率分别为89.5%和67.1%。1例患者在术后130.2个月可见IVC闭塞，采用Z型金属支架置入术治疗后通畅。1例在10.6个月后出现再狭窄，未进行任何治疗。最终随访时初次和二次通畅率分别为94.3%(33/35)和97.1%(34/35)。

图5.彩色多普勒超声检查结果。肝后段(A)和膈肌段IVC的直径(B)较治疗前显著增加(P<0.05)。肾下IVC直径无明显变化(C)。病变段的长度(D)、血栓段长度(E)和血栓厚度(F)均明显减少。*，p<0.0001，ns=无显着性差异。

讨论

原发性BCS在日本、中国、南非和印度等东方国家和南非比较常见，通常表现为IVC膜性阻塞(7，9，13，14)，而西方国家中继发性BCS最为普遍。血栓形成是IVC膜性闭塞的常见并发症，发生率为28.6%[14]。球囊血管成形术或支架置入是治疗IVC闭塞公认的有效方法(4，7)。然而，对于BCS合并IVC血栓形成的患者治疗仍具有一定挑战性，由于机械重建IVC后可能出现急性致死性肺栓塞的风险，而谨慎采用球囊血管成形术或支架置入术治疗。自从首次应用链激酶溶栓成功治疗急性BCS以来，包括尿激酶和组织纤溶酶原激活剂在内的多种药物用于溶解血栓(15)。除溶栓治疗外，其他治疗方法均应当考虑。Ishiguchi等(10)采用溶栓和支架置入术治疗BCS合并血栓患者。虽然大多数患者可以通过局部溶栓、血管成形术和支架置入等得到有效治疗(10)，且血管成形术能够缓解70%以上患者的症状，但支架置入术的风险是可能引起肝静脉或副肝静脉再狭窄或闭塞，或两者同时闭塞。支架置入术后约13%的患者仍可能发生再狭窄(7)，需要超声多普勒随访以确定IVC的通畅程度(7，11，12)。

本研究采用可回收支架治疗BCS合并IVC血栓形成的患者，以克服上述问题。Z型支架能压迫IVC血栓并扩张阻塞的IVC，维持其通畅性。支架取出后可避免出现支架移位、肝静脉或副肝静脉闭塞、IVC再狭窄或闭塞等支架长期并发症。本研究，可回收支架置入成功率高达100%，血栓均完全溶解，支架取出成功率达97.3%，初始通畅率达94.3%，均优于以往的文献报道(7，11，12)。治疗后肝后段和膈肌段IVC直径明显增大，IVC血栓长度和厚度显著减小。严重并发症包括急性肺血栓栓塞1例，支架移位1例，以及可回收支架取出失败1例。除2例患者出现再狭窄或闭塞外，其余患者均获得满意的远期疗效。支架取出钩位于支架锥体顶端，其附着的支架腿用于支架回收和预防肺栓塞。研究期间死亡5例，仅1例死于肺栓塞，其余4例与血栓形成风险无关。我们的结果表明可回收支架治疗BCS患者合并IVC血栓是安全的和有效的。

然而，本研究存在如下局限性。本研究没有对照，且为单中心研究。这是一个回顾性的案例分析，样本相对较少。虽然这是一项长期研究，但12.8%的失访率相对较高。此外，患者治疗前的用药情况，包括抗凝治疗，可能会影响静脉血栓疗效。综上所述，可回收支架治疗BCS合并IVC血栓是安全有效的，具有良好的远期疗效。

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