肩周炎的诊治

肩关节周围炎

肩关节周围炎简称肩周炎，因多发于50岁左右的中年人，又称"50肩"。肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。

1.病因与病理

本病的发生主要与肩关节退行性病变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少有关。颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病因素。

肩关节系人体活动范围最大的关节，且肱骨头较关节盂大3倍，又因关节的韧带相对薄弱，稳定性很小。所以稳定肩关节的周围软组织易受损害。肩关节的关节囊薄而松弛，虽然能够增加关节的灵活性，但易受损伤而发炎。肩关节囊的外侧为肩峰，前方是喙突，喙肩韧带和喙肱韧带形如顶盖罩在关节之上，也易受损伤而发炎，加之退行性病变，导致顶盖变薄、钙化、断裂。在肩峰和三角肌下面的滑液囊有助于肱骨头在肩峰下滑动，使肩关节可以外展至水平面以上。当手臂经常作外展或上举活动时，肱骨大结节则与喙肩韧带不断互相摩擦，因而此处很容易发生劳损。肱二头肌从肱骨结节间沟的骨-纤维隧道穿过，容易发生腱鞘炎，并继发粘连性关节囊炎。

2.临床表现与诊断

肩周炎多发于50岁左右，40岁以下少见，女性多于男性(为3：1)，左侧多于右侧，也有少数病例双侧同时发病，但在同一关节很少重复发病。其特点起病缓慢，多无明显的外伤、受凉史。病情进展到一定程度后即不再发展，继而疼痛逐渐减轻或消失，关节活动也可逐渐恢复。整个病程较长，常需数月至数年。但也有少数病例不经治疗则能自愈。

(1) 症状

1)疼痛：初为轻度肩痛，逐渐加重。疼痛的性质为钝痛，部位深邃，按压时反而减轻。严重者稍一触碰，即疼痛难忍。平时病人多呈自卫姿态，将患肢紧靠于体侧，并用健肢托扶以保护患肢。夜间疼痛尤甚，或夜不能眠，或半夜疼醒，多不能 卧向患侧，疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂背侧。

2)活动受限：肩关节活动逐渐受限，外展、上举、外旋和内旋受限，严重者影响日常生活和劳动。

(2)体征

1)压痛：多在喙突、肩峰下、结节间沟、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱等。在冈下窝、肩胛骨外缘、冈上窝处可触及硬性条索，并有明显压痛，冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧。

2)肌肉萎缩：病程长者可因神经营养障碍及废用肌肉萎缩，尤以三角肌最明显。

3)肌肉抗阻试验：主要发生病变的肌肉不仅在其起止点、肌腹及腹腱衔接处有明显压痛且抗阻试验阳性。

(3)影像检查 X线肩部正位片多数可无明显阳性发现，部分病人可显示肌腱钙化影像、骨质疏松或肱骨头上移及增生等。B超可探出肩部肿块。对某些病例，为排除颈椎病变，需摄X线颈椎正、侧、斜位片，或行CT或MRI检查。

3.治疗方法

(1)一般治疗 口服消炎镇痛药及活血化淤中草药，外用涂擦剂、贴敷剂及理疗、按摩等。适用于轻型及病程早期病例，或作为其他治疗的辅助方法。

(2) 阻滞疗法

1)肩胛上神经阻滞：..注射时要求针尖刺入肩胛切迹。此切迹位于肩胛冈中点外上方1..5~2cm，此即皮肤刺入点。

2)腋神经阻滞：腋神经阻滞一般在四边孔处进行。病人正坐位，患肩外展45度，肩峰的背侧下方约4cm处为穿刺点，此处常有压痛，并可摸到一凹陷。在此处进针点垂直快速刺入皮肤，并对着喙突方向进针4~4..5cm即达四边孔，病人常有异感。

3)压痛点阻滞： 一次可阻滞3~5个点，每周1次，4次为一疗程。

4)星状神经节阻滞：对病情顽固者或因外伤性颈部征候群而引起的一侧肩关节周围炎病例，施行星状神经节阻滞术效果明显。

3.手法矫治 对于已发展为冻结肩，功能显著受限者，可采用肌间沟臂丛或肩胛上神经阻滞，待阻滞完善后，采用手法将肩关节周围之软组织粘连松解。手法矫治时，一定要操作轻柔，与病人密切配合，逐渐用力，切忌粗暴和用力过猛。手法矫治前，一定要拍肩关节正位X线片，了解清楚肩部结构，骨质密度，以免因心中无数，操作中发生骨折等意外。

4.功能锻炼 坚持正确而合理的锻炼，可以防止粘连和肌肉萎缩。已有肩关节功能受限者，应在神经阻滞后、疼痛消失时开始进行抗重力锻炼，以恢复盂肱关节的活动。

5.小针刀疗法 于压痛明显之滑囊、腱鞘、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处，施以小针刀治疗，可在痛点阻滞后，退针时阻滞皮内形成皮丘，经皮丘刺入针刀，达病变组织，剥离松解粘连，切割瘢痕，切碎钙化块等。