颅内血肿清除“好帮手”——内镜下颅内血肿清除术

患者，男性，62岁；既往有高血压病史7年，口服“施慧达，1片，1/日”降血压，血压控制可；7年前因“左侧基底节区脑出血”于我院行手术治疗，1年前因“右侧基底节区急性脑梗死”予对症治疗，脑梗后患者有轻微面瘫及进食后轻度呛咳病史。本次因“突发意识不清2小时余”入院。查体：神志昏迷，GCS(E2V1M5)8分，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，右侧肢体有自主活动，左侧肢体刺痛有回缩，肌张力不高，脑膜刺激征阴性，双侧病理征（+）。辅助检查：头CT：1.右侧基底节区脑出血，血量约30ml。2.左侧颞叶及基底节区软化灶。左侧颅骨术后改变。入院后第2天，患者癫痫发作一次，意识障碍较前加重，复查头颅CT提示颅内血肿增多，血肿量约40ml，同侧侧脑室受压较前加重，伴有中线结构轻度移位。遂急诊在全麻行“内镜下脑血肿清除术”，术中在内镜导引器及神经内镜下辅助下清除血肿约40ml，复查头颅CT提示颅内血肿清除满意，颅内压较术前明显下降，术后第1天，患者神志好转，能自主睁眼。

图1 入院时头颅CT提示颅内血肿量约30ml。

图2 入院第2天，复查头颅CT提示颅内血肿增多，约40ml，同侧侧脑室受压较前加重，伴中线结构轻度移位。

图3 神经内镜辅助下清除血肿、彻底止血，冲洗后未见活动性出血，明胶海绵填塞

图4 手术切口设计及术中骨瓣大小

图5 术后复查头颅CT提示颅内血肿清除满意，颅内压较术前明显下降

高血压脑出血是目前神经外科的常见病，出血部位多位于基底节区，其致残率仍高达40%-60%。脑内血肿传统的外科治疗方法包括：①开颅血肿清除术：开颅血肿手术可以在直视下清除血肿并止血，必要时可同时行外减压，适用于颅高压、已发生脑疝的病例。但手术创伤大，尤其是对于身体状况差的老年病人，术后并发症多，死亡率高。虽然目前手术显微镜已被普遍应用，但对于深部血肿仍然存在视野死角，边缘血肿难以清除。②软通道脑血肿清除术：次方法操作简单，手术创伤小，但穿刺及血肿抽吸过程在非直视下进行，血肿清除有限，且存在穿刺位置偏倚，术中、术后活动性出血无法处理，术后尿激酶注射致颅内感染、再出血等风险。

近年来，随着微创神经外科的发展，我科亦引入了神经内镜技术，并在该技术的辅助下独立完成了垂体肿瘤切除术、内镜辅助下微血管减压术、机化型硬膜下血肿清除术、高血压脑出血血肿清除术等术式。2017年的Meta分析认为神经内镜辅助下的高血压脑血肿清除能有效降低患者死亡率，增加残余血肿的清除率，缩短平均手术时间，减少术后并发症等[1]。神经内镜在高血压脑出血手术中的优点在于：(1)皮层切口位于额叶，避免功能区的二次损伤；(2)直视下清除血肿迅速彻底，减压充分，残留血肿少；(3)内镜光源充足、视角大，对死角处血肿可直视下清除，对术野中的微小出血、活动性出血止血更确切，减少再出血的机会；(4)严格控制在血肿腔中进行操作，对正常脑组织和血肿周边受损脑组织影响小；(5)内镜直径小，对穿刺道组织的挤压小，并可观察穿刺道有无出血；(6)皮层切口很小，硬膜外渗血反流入血肿腔的可能性减小；(7)避免了因开骨瓣所致的脑移位；(8)脑组织的暴露程度、皮层切开程度以及正常脑组织和血管的牵拉程度都明显降低；(9)手术时间短，手术和麻醉对患者的影响小，特别是对老年患者，能减少术后并发症的发生[2]。

参考文献

1. Ye Z, Ai X, Hu X, Fang F, You C: Comparison of neuroendoscopic surgery and craniotomy for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017, 96(35):e7876.

2. 林发牧, 许小兵: 神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较. 广东医学 2014, 35(14):2224-2226.