深静脉血栓后综合征（PTS）的诊治策略

[摘要] 深静脉血栓后综合征（Post-thrombotic Syndrome，PTS）是深静脉血栓形成（DVT）后最常见的并发症，由于目前缺乏有效的预防及治疗方法，一直是困扰广大血管外科医生的难题之一。本文从PTS的发病机制、临床表现及诊断入手，进而围绕国内外最新进展就PTS的预防及治疗策略做一总结。

深静脉血栓后综合征是继发于DVT后深静脉瓣膜功能受损所导致的慢性静脉功能不全。约50%的急性DVT患者2年内可发生PTS，5%~10%的患者可发生严重的PTS，如静脉性溃疡^[1,2]，严重影响DVT患者的远期生活质量。

1. PTS的发病机制

多数学者认为，PTS是由长期静脉高压所致的静脉回流障碍、小腿肌肉血流灌注减低、微血管功能异常导致组织通透性增加所引起的一系列临床症状^[3]。DVT后可通过两种机制导致慢性静脉高压，包括完全或部分静脉阻塞和静脉返流，其中以前者更为重要。尽管DVT后给予标准的抗凝治疗可防止血栓进展及肺栓塞发生，但不能直接溶解及清除急性血栓。DVT后常发生瓣膜返流，其原因可能为血栓后炎性反应活化、瓣叶纤维瘢痕形成以及静脉阻塞段远端静脉扩张所致的瓣膜闭合不全^[4,5]。

2. PTS的高危因素

根据文献报道，髂股静脉（相对于腘静脉或小腿静脉）血栓、既往有同侧深静脉血栓病史、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素^[4,6]。一项前瞻性队列研究发现，如果急性DVT后1个月内下肢症状仍不完全缓解是此后2年内发生PTS的危险因素之一^[1]。此外，另有研究结果显示，DVT后口服华法林抗凝治疗，如INR未达治疗标准可增加PTS的发生风险^[4]，这一结果也再次强调了口服抗凝治疗中密切监测凝血指标的重要性。

在分子生物学标记物方面，最近研究表明，某些炎性因子（如ICAM-1、IL-6及C反应蛋白）及D-二聚体在DVT后几个月内的持续升高与PTS的发生存在一定相关性^[7,8]，该领域的深入研究正在进行中。

3. PTS的诊断及分级

3.1 PTS的临床表现

PTS通常发生于DVT后1~2年，典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感，上述症状可单独或联合出现，可呈间歇性或持续性，通常在站立或长时间行走后加重，休息或抬高患肢则有所减轻。PTS常见体征包括肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎，严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外，还可出现继发性静脉曲张。

3.2 PTS的诊断

既往有DVT并出现上述症状及体征的患者可诊为PTS。但对于一些患者，由于急性DVT导致的初始疼痛及肿胀需要在数月后消退，[1]因此PTS的诊断应建立在急性DVT之后的慢性期。对于没有PTS的临床表现，而仅通过影像学检查（如彩超、静脉造影等）发现静脉功能异常（如返流、静脉阻塞、静脉高压等），即便之前患有DVT，也不能诊为PTS。因此，对于既往患有DVT，同时伴有PTS典型临床表现的患者，无需行进一步的影像学检查。而对于存在PTS典型表现但不能明确此前是否有DVT病史的，则需进一步行影像学检查。

3.3 PTS的分级标准

对于PTS 的严重程度分级标准较多，目前被多数学者所接受的是Villalta临床评分分级法，其临床评分系统基于PTS的症状及体征的严重程度，评估指标包括5 项临床症状（沉重，疼痛，痉挛，瘙痒和感觉异常）和6项临床体征（胫前水肿，皮肤硬结，色素沉着，静脉扩张，潮红和小腿挤压痛），每项指标按照从无到严重评为0~4分。总分若0~4分无PTS，5~9分为轻度PTS，10~14分为中度PTS，>14分或溃疡形成则为重度PTS^[9]。

4. PTS的预防

4.1 预防初发和复发性血栓

对于有DVT发生风险的高危人群，应按照循证医学指南中推荐的方法进行系统性的血栓预防来防止DVT及PTS的发生。此外，由于同侧肢体复发性DVT是PTS的重要危险因素之一，因此，为降低DVT的复发率，在初发DVT患者的治疗过程中，应给予足量的抗凝并保证足够的治疗疗程。

4.2 佩戴弹力医疗袜

具有压力梯度的弹力医疗袜（ECSs）可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用ECSs对于预防症状性近端DVT后PTS的有效性。一项荷兰的研究中，194例患者随机分成佩戴ECSs组及对照组，前者每日佩戴压力为30~40mmHg的膝下弹力袜至少2年。结果显示，ECSs组较对照组，轻微PTS的发生率由47%降至20%，重度PTS由23%降至11%^[10]。Musani等人通过荟萃分析，通过总结5项随机对照研究得出，近端DVT患者佩戴弹力袜后可使PTS发生率由46%降至26%^[11]。最近一项随机对照试验显示，佩戴膝下或膝上弹力袜对于DVT后2年PTS发生率无明显差异^[12]。基于多项研究，美国胸科医师协会（ACCP）指南中推荐对于急性症状性近端DVT患者，应佩戴踝部压力30~40mmHg的弹力袜至少2年，如果患者已经出现PTS症状，则需延长佩戴时间^[13]。对于症状性周围型DVT是否需要佩戴弹力袜仍不确定。此外，ECSs可否完全预防或仅仅减轻PTS症状仍不肯定，对于弹力袜的佩戴时间也不确定，一些研究中提出使用2年以上，但最近的研究显示只需佩戴6个月，之后的18个月对于预防PTS无明显收益^[14]。最后，目前尚需要评价较低压力（20~30mmHg）的弹力袜是否起到同样效果，因为其较高压弹力袜更容易佩戴，尤其适合老年患者。

4.3 溶栓治疗急性DVT预防PTS

研究显示，急性DVT如只单纯抗凝治疗，大量血栓残留在静脉腔内，导致瓣膜破坏及静脉返流、静脉高压，最终导致PTS。而在最短的时间内快速恢复静脉通畅或许可以保存静脉瓣膜功能，防止PTS^[15,16]。系统性溶栓治疗，以及新近开展的经导管溶栓治疗技术（CDT）的结果支持这一假设，对于近端静脉DVT（髂股静脉）CDT治疗24个月的PTS发生率明显低于单纯抗凝治疗（41.1% vs 55.6%, p=0.047）^[17]。最近，随机、对照设计的TORPEDO研究公布的初期结果显示：腔内溶栓与单纯抗凝治疗相比，前者能够显著降低DVT后6个月PTS和VTE的发生率^[18]。根据ACCP指南推荐，对于急性迁延性中心型DVT（髂股静脉DVT、出现症状在14天以内，一般状况较好，预期生存时间超过1年）且出血风险较低的患者，可通过导管直接溶栓或系统性溶栓，并联合标准的抗凝治疗，可减轻急性DVT的症状及预防PTS发生^[13]。

5. PTS的治疗

5.1 压力治疗

压力治疗以及间断抬高患肢是明确诊断为PTS的基础治疗。通常建议抬高患肢高于心房水平，每天3次，每次≥30min。ECSs有助于减轻肢体肿胀、缓解沉重感及瘙痒。应用ECSs的绝对禁忌症为症状性外周动脉疾病的患者，因为间歇性跛行可能会因佩戴弹力袜而加重。对于ECSs的压力选择应因人而异，通常应用的压力为30~40mmHg，长度通常到膝盖即可。除了ECSs，压力治疗还包括间歇式压力泵治疗。在一项随机交叉对照试验中，每日应用间歇性压力泵2次（每次20min，压力为50mmHg）较对照组可有效减轻水肿及改善PTS症状^[19]。最近，便携式下肢静脉回流辅助装置（VenoWave）得到广泛认同，这种设备使用方便，通过电池供电，佩戴在膝盖以下的小腿部分，间断给予小腿压力治疗，目前VenoWave已通过美国FDA认证。有随机对照研究显示，通过应用VenoWave及配合使用ECSs可减轻PTS症状并改善生活质量^[20]。

5.2 药物治疗

有证据显示一些静脉活性药物，如迈之灵（有效成分为马栗树籽提取物中的无水七叶皂苷素）或芸香苷类药物可减轻PTS的症状。意大利一项临床试验招募了120名PTS患者，通过规律口服羟乙基芸香甙1年，可改善PTS症状（改善的定义为降低Villalta评分至<5，或分值较基线降低30%），其效果与膝下ECSs类似，但联合两种治疗未使疗效增加^[21]。另有一项关于慢性静脉功能不全的对照研究显示，应用12周ECSs同口服马栗树籽提取物进行对比，该研究共纳入240例患者，结果显示两种治疗在减轻肢体水肿方面无显著差异^[22]。此外，另一项荟萃研究，共分析了17项研究，对比了马栗树籽提取物、安慰剂、ECSs及其他药物，结果显示马栗树籽提取物能有效缓解慢性静脉功能不全的短期症状，如肢体肿胀、疼痛，且其副反应较轻微、发生率低。然而对于其远期疗效及安全性仍需下一步更为严密的研究证实^[23]。依照本人经验，对于应用ECSs后PTS症状仍控制不满意的患者，可长期加用迈之灵等药物治疗。

5.3 外科治疗

手术治疗通常适用于中重度PTS的患者，外科治疗PTS的目的及方法分为：1、改善静脉回流障碍：通过各种静脉转流术使远心段的高压静脉血液由旁路血管回流，以达到缓解静脉高压的目的。传统的方法有：大隐静脉交叉转流术、原位大隐静脉-腘静脉转流术等。对于髂静脉存在解剖学外压导致管腔狭窄的情况（如Cocket综合症），可通过腔内植入支架的方法解除狭窄。2、重建深静脉瓣膜、纠正血液倒流：手术方法包括直视深静脉瓣膜缝缩术、应用硅脂套囊（Venocuff）行静脉瓣膜修复（又称下肢深静脉戴戒术）、静脉瓣膜移植术等^[24]。3、缓解浅静脉高压：对于足靴区静脉性溃疡者，即使深静脉未完全再通，均可行大隐静脉高位结扎、小腿浅静脉剥脱和交通支结扎术。实践证明，手术将浅静脉剥脱后，并不会加重深静脉回流障碍^[25]。迄今为止，有关PTS的手术或腔内治疗，文献中仅有少数病例报道，临床上仍无严格的随机对照研究对比这些方法是否有助于改善PTS症状，仍需要通过前瞻性随机对照研究结果证实。

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[作者简介] 倪冷（1981-），男，博士，医师