妊娠期高血压孕妇诊治注意事项及诊治方案2019

陈萱整理

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy）

妊娠期高血压疾病为多因素发病，可存在各种母体基础病理状况（如慢性高血压、糖尿病、肾炎、风湿免疫疾病、肥胖、高龄等），也受妊娠期环境因素的影响（如双胎、羊水过多、贫血、低蛋白等）。妊娠期间病情缓急不同（有些孕20周以后发病，有些孕34周以后发病），可呈现进展性变化，也可能迅速恶化。

1、妊娠期高血压的分类

1妊娠期高血压

妊娠20周以后，首次出现高血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，在产后12周以内血压恢复正常；尿蛋白检查阴性。

当血压达到：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg就诊断为重度妊娠期高血压。

2子痫前期（preeclampsia）

妊娠20周以后出现的，血压达到收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，并且伴有下列任一项指标异常：

尿蛋白≥0.3 g/24 h，

或尿蛋白／肌酐比值≥0.3，

或随机尿蛋白≥（＋）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；

如果没有蛋白尿但出现以下任何一种器官检查的异常：

心脏(高血压性心脏病、心脏功能异常、心律失常等)、

肺脏（呼吸困难、听诊肺底湿罗音等）、

肝脏（肝功能异常、肝被膜下血肿）、

肾脏（尿蛋白增加、尿酸、肌酐、尿素氮升高）等重要器官病变，

或血液系统出现（贫血、血小板减少等）、消化系统出现（恶心、呕吐等）、神经系统出现（视物模糊、头疼、头晕、抽搐、失明等）的异常改变，胎盘-胎儿出现（羊水少、脐动脉阻力指数增加、胎儿生长发育受限等）受到累及等。

注意：当血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。

子痫前期的孕妇出现下面任何一种表现都可以诊断为重度子痫前期（severe preeclampsia）：

（1）血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；

（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；

（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；

（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；

（5）肾功能受损：尿蛋白>2.0g/24 h；少尿（24小时尿量<400 ml、或每小时尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；

（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；

（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；

（8）心功能衰竭；

（9）肺水肿；

（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

3子痫（eclamgsia）：

子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

4妊娠合并慢性高血压

妊娠前患有高血压或在妊娠20周前检查发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，妊娠期血压没有明显升，高蛋白尿没有明显增加；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

5慢性高血压并发子痫前期

（chronic hypertension with superimposed preeclampsia）

患有慢性高血压的孕妇，在孕20周前没有蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥（＋）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期（前面的10项）的任何一项表现就可以诊断。

2、血压的测量方法

测量血压前被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。

妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。若血压低于140/90 mmHg，但较基础血压升高30/15 mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。

3、需要做的化验和检查

1．妊娠期高血压：

需要进行以下常规检查和必要时的重复查：

（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。（7）还要进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等检查。

2．子痫前期及子痫：

（1）眼底检查；（2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4）动脉血气分析；（5）心脏彩超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅CT或MRI（头疼、抽搐）检查。

4、妊娠期高血压疾病的治疗

妊娠期高血压疾病的治疗目的是：防止血压进一步升高，预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期的发病率和死亡率，改善孕妇和胎儿新生儿的围产结局。

治疗的基本原则是休息、镇静、预防抽搐，降压、利尿、密切监测母儿情况，必要时终止妊娠。

应根据孕妇病情的轻、重、缓、急；疾病分类；进行个体化治疗。

（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。防止血压进一步升高。

（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。防止血压进一步升高，预防贫血、低蛋白、水肿、低钙、羊水少、胎儿生长发育受限等。

（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防脑出血、脑疝、上失状窦血栓、胎盘早剥等并发症。

（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。

（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

1妊娠期高血压疾病的监测方法

妊娠期高血压疾病的病因、病情复杂，病情变化快，妊娠、分娩和产后的各种变化均可能导致病情加重。对需要产前、产时和产后的病情进行密切监测，随时了解病情的轻、重和病情的进展情况，及时治疗，早防早治，以避免死胎、心衰、脑出血、胎盘早剥等母胎不良妊娠结局的发生。

1．基本监测：

注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统恶心、呕吐等症状，检查血压、体质量（体重指数BMI）、尿量变化（记24小时出入量）和血、尿常规，注意胎动、胎心率、胎心监护等的监测。

2．孕妇的特殊检查：

包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，建议检查自身免疫性疾病相关指标（包括抗核抗体谱、ACL和抗β2-GPI,免疫指标、IgA型、IgM型和IgG型、补体,风湿三项、淋巴细胞亚群、子痫筛查等）。

3．胎儿的特殊检查：

包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，胎儿脐动脉和大脑中动脉血流阻力，孕早期监测双侧子宫动脉血流等。

4．检查项目和频度：

根据病情变化、病情进展情况决定，以便于掌握病情变化。

2妊娠期高血压疾病的治疗

1．治疗地点：

妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。

2休息和饮食：应注意休息，每天睡眠10小时，以侧卧位为宜；根据个体化原则制定保证摄入足量的蛋白质和热量的饮食方案；适度限制食盐摄入4-5g/日。

3．镇静：

保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5~5.0 mg。

3妊娠期高血压疾病的降压治疗

降压治疗的目的

是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。

目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130~155 mmHg为宜，舒张压应控制在80~105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139 mmHg，舒张压应控制在80~89 mmHg。

降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80 mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%～25％为宜，24~48 h达到稳定。

常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片等；

如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

4硫酸镁防治子痫

硫酸镁是子痫治疗的一线药物），也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药（Ⅰ-A）。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物（Ⅰ-A）。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁。

用法：（1）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4~6 g，溶于10％葡萄糖溶液20 ml静脉推注（15~20 min），或5％葡萄糖溶液100 ml快速静脉滴注，继而1~2 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25％硫酸镁20ml+2％利多卡因2 ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量25~30 g（Ⅰ-A）。（2）预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5~5.0 g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6~12 h,24 h总量不超过25 g；用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用24~48 h。（3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗。（4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用5~7 d后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。

注意事项：

血清镁离子有效治疗浓度为1.8~3.0 mmol/L，超过3.5 mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25 ml/h（即≥600 ml/d）；（4）备有10％葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5~10 min）静脉推注10％葡萄糖酸钙10 ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

5扩容疗法

子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B）。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗。

6镇静药物的应用

应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫

①地西泮：2.5~5.0 mg口服，2~3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（>2 min）。

②苯巴比妥：口服剂量为30 mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。

③冬眠合剂：由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和异丙嗪（50 mg)3种药物组成，通常以1/3~1/2量肌内注射，或以半量加入5％葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。

7利尿剂的应用

子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂[17]，仅

当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能

不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快

速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用

于肾功能有损害的孕妇。

8纠正低蛋白血症

严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。

五、促胎肺成熟

孕周<34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗用法：地塞米松5 mg或6 mg，肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12 mg，肌内注射，每天1次，连续2 d。

如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间（2周左右）保守治疗，但终止孕周仍<34周时，可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗。

六、分娩时机和方式

子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。

1．终止妊娠时机：

（1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕37周以后。

（2）重度子痫前期孕妇：妊娠不足26周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。孕26周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28周～34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构，大于孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。

（3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。

2．终止妊娠指征：

重要的是进行病情程度分析和个体化评估，既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。

（1）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在24 h内或48 h内终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。当存在母体器官系统受累时，评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机：例如血小板计数<100×109/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠；对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情后终止妊娠。总之，母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素。

（2）蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一，需注意母儿整体状况的评估：如评估母体低蛋白血症、伴发腹水和（或）胸水的严重程度及心肺功能，评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等病况，与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，确定终止妊娠时机。

3．终止妊娠的方式：

妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。

七、产后处理

重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24~48 h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后48 h后的子痫前期及子痫）的发生。子痫前期孕妇产后3~6 d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能

反复出现甚至加重，此期间仍应每天监测血压。如产后血压升高≥150/100 mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）降压药。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功

能稳定后方可出院。

产后随访：产后6周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议内科诊治。

八、子痫前期高危因素包括：

年龄≥40岁、体质指数（BMI）≥28 kg/m2、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80

mmHg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白持续存在（随机尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等。妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇计划再生育者有复发风险，再次妊娠的孕前检查非常重要。

九、预防

对于钙摄入低的人群（<600 mg/d），推荐口服钙补充量至少为1 g/d以预防子痫前期。

推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史），有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12~16周）开始服用小剂量阿司匹林（50~100 mg），可维持到孕28周以上。

需注意对孕妇的基础疾病和前次子痫前期发病因素进行排查；对于存在基础疾病如自身免疫性疾病等的孕妇，不能仅给予小剂量阿司匹林，建议孕前在专科行病情评估，应用针对性药物及早治疗，预防子痫前期。

保持健康的饮食和生活习惯，如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（<6 g/d）、戒烟等。超重孕妇应该控制体质量：BMI控制在18.5~25.0 kg/m2，腹围<80 cm，以减小再次妊娠时的发病风险。