房颤相关介绍系列之三：如何预防心脏来源的脑梗塞？

房颤最大的危害是脑梗塞，先来看一个亲身经历的病例。

李阿姨（化名）今年65岁，慢性房颤合并心功能不全、三尖瓣中度返流多年，一直服用新型抗凝药治疗，每隔一段时间就来我门诊开药，彼此成了老朋友。

2019春节前，老人家因为胆囊结石经常腹痛，入住肝胆科行腹腔镜胆囊切除术。手术前外科常规停药48小时后进行了手术，外科医生告诉我，手术非常顺利，出血很少。考虑老人基础状况不好，术后入外科监护病房观察24小时。本来上午手术，下午家人探视时，老人状况都挺好，准备术后第二天转回肝胆科。

第二天下午15：30，风云突变，老人在床上说话过程中，突然昏迷，意识丧失。当时监护仪显示，患者心率跳动与之前无明显变化，血压正常。考虑患者脑血管相关问题。立即进行了头颅CT检查，排除了脑出血。结合患者房颤的基础病史，高危中风的风险，同时又未服用抗凝药，高度怀疑心源性栓子脱落后造成的脑梗塞。神经内科在会诊后，立即启动了卒中绿色通道，将病人送至导管室，通过血管造影证实为大脑基底动脉的栓塞，基底动脉的栓塞会导致脑干、小脑等重要部位的功能损害（脑干是心肺等重要脏器的指挥系统，小脑是运动功能的重要指挥系统），这个时候李阿姨真是命悬一线。家属非常担忧，咨询我该怎么办。我建议她们听医生的，按照医生的方案救治。家属接受了我们神经科大夫的介入治疗方案，通过抽吸的方法，从大脑基底动脉取出了一小块血栓，患者的脑供血恢复了。此时距发病大概3小时多（为我院神经内科的绿色通道点赞）。术后，神经内科的林镇洲博士告诉我，血流恢复的很好，但功能如何要看明天再定。

做完介入术第二天，外科ICU和神经内科大夫都高兴的告诉我，患者意识清醒，手脚可动，肌力稍差，完全恢复的可能性大大增加。这真是好消息。

这个典型的病例告诉我们，房颤中风的可怕性，如果当时不在医院，或者晚几个小时救治，又或家属不积极配合，李阿姨可能都没有这么好的预后。我们在接诊房颤患者时，一般都有一个判断其脑中风危险的评分表，这个表称为CHADS₂-VAS_C，分别代表心功能衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄65岁（1分）、75岁（2分）、糖尿病（1分）、中风（2分）、大血管疾病（1分）、性别（女性高危,1分）。上面李阿姨评分有3分，是高危人群。对于评分高于2分以上的，都建议采取预防中风的措施。目前主要有两种措施，分别是药物和器械。

先来说说药物，药物有两大类。

第一大类就是古老的双香豆素类，代表药物华法林钠片。这个药物应用长久，无数证据证实其对房颤中风中的效果。但是有个缺点，就是应用麻烦。患者需要定期去监测，一般至少一个月。而且受其他因素影响比较大，与很多食物药物相互作用，从而影像药物的效果，或增加，或降低。总之就是比较麻烦。但其适应广，价格便宜，目前仍是主力军。

第二大类就是近些年研发出来的新型口服抗凝药，这类药物目前又分两类，总计有四个品牌，分别是达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，前面两个药物已经在我国上市并应用几年，后面两个药物要么没在我国上市或者上市了没有批准房颤的适应证。新型药物有很多优点：

1. 更方便，不需要频繁检查，一般人群一年检查一次即可，高龄人群可能3个月检查一次，方便了应用。

2. 更确切，新型药物效果都不会劣于华法林。

3. 更安全，这是最重要的一点，所有新型药物的研究数据均证实安全性优于华法林。

说了这么多好处，有没有缺点呢？缺点确实有，而且是硬伤，就是价格太贵，显得高冷，所以长期应用确实给患者带来了沉重负担。但不论怎么样，随着医保政策改善，价格下降，会有越来越多的患者可以应用新型药物。

再看器械，由于调查发现，房颤的血栓最主要来之于心脏的左心耳，因此可以考虑把左心耳进行结扎、封堵等操作，这就是器械操作的原理。目前最常用的是左心耳封堵术，通过一个塞子或者盖子样的封堵装置，将左心房的心耳堵住后，血栓产生的源头不见了，那血栓事件也就少了。此类操作技术主要适用于不能服用抗凝药或者服药后容易出血的患者，一次性费用大概6到8万左右。随着操作技术的提高，可能会越来越普及。