脑动脉瘤必须马上手术吗？

大部分脑动脉瘤是在发生破裂出血或压迫症状后才被发现的。但也有的人会由于头痛、头晕前来就诊，做了各种检查后意外发现脑动脉瘤；还有的人平时没啥症状，健康体检发现长了脑动脉瘤。那么查出脑动脉瘤是不是应该马上手术？有没有其他选择？

关于脑动脉瘤的手术时机，目前虽有一些争议，但基本上已达成共识，笼统地讲就是：对于破裂性脑动脉瘤，一旦确诊就应急诊处理；对于非破裂性动脉瘤，如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术，如无症状则可择期手术或保守观察。

那么问题又来了，对于无症状动脉瘤，在什么情况下选择积极手术、什么情况下选择保守观察呢？手术有并发症的风险，而保守观察又有自然破裂的风险，所以如何权衡、如何选择成为医生和患者都关心的热点问题，而恰在这个问题上，医疗界目前还存在一定争议。国外有一组对未破裂脑动脉瘤的随访研究表明，年破裂率为1.4%，从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9.6年，30年累积破裂率为32%。另一项研究被冠名国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA），是迄今对未破裂动脉瘤开展的最大规模的研究，包括了美国、加拿大和欧洲1449例未破裂动脉瘤患者，平均随访8.3年，年破裂率为0.05%~0.5%。这些流行病学数据给我们什么印象呢？那就是，无症状动脉瘤的自然病程并非像想象中那么凶险，无症状动脉瘤手术治疗的获益/风险比并非像期望中那么高。因此国外有学者提出，对于偶然发现的无症状动脉瘤，特别是直径小于1cm的动脉瘤，保守观察、定期随访可能是更安全的选择。而美国的另一项关于未破裂动脉瘤的大宗病例研究则肯定了积极手术的意义，这项研究纳入14050例经开颅或介入治疗的未破裂动脉瘤患者，绘制两种手术随年龄的风险曲线；同时引用国际上知名的四项关于未破裂动脉瘤自然转归研究的数据，绘制自然破裂随年龄的风险曲线，最后得出“七十不开颅、八十不介入”的结论，意思是说，对于未破裂动脉瘤，七十岁以上就不建议开颅治疗了（但还是可以考虑介入治疗），八十岁以上就不建议介入治疗了，因为高龄患者的手术风险会加大；反过来说，小于七十岁的未破裂动脉瘤患者，建议积极手术治疗；大于七十岁小于八十岁的患者，则不建议开颅治疗了，但介入治疗的获益还是明显的。

虽然文献上有争议，但国内对无症状动脉瘤的手术适应症基本达成共识。一般来说直径＜5mm、形态规则的无症状动脉瘤可以动态观察，随访手段包括MRA和CTA这些无创性检查。以下情况可能建议积极手术：

（1）动脉瘤直径≥5mm；

（2）形态不规则；

（3）手术治疗预期风险和难度不大；

（4）直径＜5mm的动脉瘤应根据其形态、位置、数量和患者情况等综合判断，存在以下情况的患者推荐积极干预：动脉瘤伴有子囊，多发，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环，患者预期寿命＞10年，既往有蛛网膜下腔出血病史，有家族史，或需长期口服抗凝、抗血小板药物；

（5）随访观察期间动脉瘤有增大趋势。

总而言之，具体到患者个案来讲，其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险，一旦发生破裂则后果较严重，所以到底要不要进行干预性处理，还需临床综合考虑，包括医患之间的充分沟通。