脑动脉瘤

脑动脉瘤是一种潜在的严重健康问题，它是指脑内动脉壁弱化并形成的一个囊状突出。尽管脑动脉瘤可能在任何时间破裂，但并非所有动脉瘤都会立即引起症状或破裂。因此，对于许多患者来说，定期复查以监测动脉瘤的变化成为了一种常见的管理策略。本文将探讨为什么脑动脉瘤患者往往被建议每隔几年才进行一次复查，以及在这段时间内动脉瘤破裂的风险和应对策略。

现在，随着CT、核磁共振检查的普及，以及健康人群体检的深入，被检查出脑部有动脉瘤的人群越来越多。这就引出了一个问题“体检或者偶然检查发现出的脑动脉瘤，到底要不要治疗？”目前医学界对此也有很多研究，大家都在通过研究动脉瘤的大小、形状、年龄、位置，希望能够得到出一个公式或者一个模型，来分析动脉瘤破裂出血的风险有多大，是否需要治疗？很遗憾，目前为止，所有的模型都不能给出一个准确的答案，也就是说，目前这个问题还是无解。由于动脉瘤它毕竟有破裂的风险，所以我只能讲一下我对这个疾病的理解和看法。动脉瘤目前认为每年破裂的概率是在3%，对于老年人或者有高血压的人而言，这个概率可能会高一点，接近4%。对于一个50岁的人而言，假设他活到75岁，那么他动脉瘤破裂的总风险就是3%✕25=75%，他有75%的概率动脉瘤会破裂。现在治疗动脉瘤的手段主要是微创治疗，微创治疗风险可能只有1%-2%。这样就得出一个问题：选择1%-2%的手术风险，还是选择75%的破裂风险，相信大部分人都会选择微创手术，毕竟一旦动脉瘤破裂，会直接危及生命的。有1/3的病人在动脉瘤的第一次破裂时就会因出血过多而死亡。

动脉瘤的破裂风险不光是用大小来判断，颅内动脉瘤有很多的部位，海绵窦段，床突旁段，后交通段，前交通段，基底动脉，在不同的部位，出血的风险还是不一样的，有的地方就不根本不会出血，比5mm大的多的设置有变化的也不会出血，但是有的地方比5mm还小，可能会出血，需要综合来判断

颅内动脉瘤夹闭术和栓塞术是治疗颅内动脉瘤的两种主要方法，它们各有优缺点。 一、夹闭术 优点： 1.治疗彻底：如果手术成功，可以完全夹闭动脉瘤，消除破裂风险，复发率相对较低。2.适用于复杂动脉瘤：对于一些形态复杂、体积较大、瘤颈较宽或伴有血栓的动脉瘤，夹闭术可能更有优势，可以在直视下进行操作，处理较为复杂的情况。3.费用相对较低：与栓塞术相比，夹闭术的总体费用可能相对低一些。 缺点： 1.创伤较大：需要开颅手术，对患者身体造成的创伤较大，手术风险相对较高。2.恢复时间长：患者术后恢复时间较长，可能会出现一些并发症，如感染、出血、脑水肿、神经损伤等。3.对脑组织有一定牵拉：在手术过程中，可能会对周围的脑组织造成一定程度的牵拉，从而影响神经功能。 二、栓塞术 优点： 1.微创：通过血管内途径进行操作，无需开颅，对患者的创伤较小。2.恢复快：患者术后恢复时间较短，一般并发症相对较少。3.适用于某些特殊部位动脉瘤：对于一些位于颅内深部、手术难以到达的部位的动脉瘤，栓塞术可能是更好的选择。 缺点： 1.复发率相对较高：部分动脉瘤可能在栓塞后出现复发，需要再次治疗。2.费用较高：栓塞术的材料费用相对较高，总体治疗费用可能比夹闭术高。3.对技术和设备要求高：需要专业的神经介入医生和先进的介入设备，不是所有医院都能开展。

颅内动脉瘤，这个潜伏在大脑中的“小炸弹”，其流行病学特征在全球范围内引起了广泛关注。让我们一起揭开它的神秘面纱。全球发病率概览全球范围内，颅内动脉瘤的发病率约为3.2%，意味着每100人中就有3人携带这个“小炸弹”。特别是在50岁左右的成年人中，这个比例更是高达3%。地区差异日本、中国和芬兰：这些地区的发病率相对较高，但具体数字有一定差异。中国：在中国，35至75岁的人群中，颅内动脉瘤的发病率高达7%，尤其是在特定人群中，这个数字更是惊人。香港地区的一项MRA（核磁共振血管成像）回顾性横断面研究发现，UIA（未破裂颅内动脉瘤）的总体患病率为3.6%。北美：发病率约为6%。欧洲：平均患病率为4%。挪威人群的3.0TMRA检查的横断面研究显示，当颅内动脉瘤定义为动脉瘤体中任意两点间最大距离超过3mm时，其患病率为3.8%。而当动脉瘤定义为任意两点间距离超过2mm时，患病率上升至6.6%。鹿特丹一项基于人群的研究显示，5841例接受1.5TMRI检查的参与者（平均年龄64.4岁，男性占45.0%）中，UIA的患病率为2.3%。非洲：相对较低。年龄与性别差异随着年龄的增长，颅内动脉瘤的检出率和发病率有所上升，尤其是在35至75岁的中老年人群中更为普遍。男性患病率为5.5%，而女性则高达8.4%，且在55至64岁时达到峰值。破裂率大多数颅内动脉瘤是无症状的，但一旦破裂，后果不堪设想。每年的破裂率约为1.4%，5年破裂风险为3.4%。性别差异女性，尤其是绝经后女性，颅内动脉瘤的发病率和破裂风险均高于男性。小结颅内动脉瘤的流行病学特征显示，它在全球范围内普遍存在，尤其是在中老年人群中。女性，尤其是绝经后女性，更是高危人群。随着人口老龄化的加剧，颅内动脉瘤的检出率和发病率有上升趋势。因此，对于这个潜在的健康威胁，我们不能掉以轻心。行动建议定期检查：对于高风险人群，定期进行脑部影像学检查是必要的。健康生活方式：保持健康的血压和胆固醇水平，避免吸烟和过量饮酒。及时就医：一旦出现可疑症状，如剧烈头痛或视力问题，应立即就医。让我们保持警惕，但不要恐慌，用智慧和勇气来面对这个潜在的健康威胁。

我们病房最近收了好几例脑动脉夹层所致脑梗死的患者，他们特点鲜明，所以我们来聊聊脑动脉夹层这个疾病。先看看我们其中一个患者的情况：一个55岁男性，就诊前5天出现后枕部持续性疼痛伴头晕，头晕为持续性晕沉感，无视物旋转、恶心及呕吐，症状与体位改变无关。2天前患者自觉视物模糊伴行走不稳，同时家属发现患者言语少，反应迟钝。既往有高血压病史，血压控制良好。近期无颈部外伤、按摩、醉酒等病史。完善头颅核磁提示双侧小脑点状梗死，左侧颞叶、枕叶新发梗死。血管核磁提示基底动脉狭窄，局部扩张，可疑动脉夹层。诊断为脑梗死、基底动脉夹层。予积极抗血小板聚集、改善脑循环及对症止痛、止晕治疗后症状好转。1.什么是动脉夹层？我们的血管分动脉和静脉，动脉负责输送有营养的动脉血到大脑供应大脑所需营养，静脉负责将大脑内产生的代谢废物运出大脑。动脉壁由3层紧密相贴的结构构成，即内膜、中膜和外膜，它们之间没有缝隙。各种原因引起动脉壁损伤时导致动脉壁各层间分离，血液渗入血管壁内就形成了所谓的夹层。内膜下夹层可导致管腔狭窄或闭塞（图1-A），而外膜下夹层大多导致夹层动脉瘤形成（图1-B）。2.动脉夹层和脑梗死有什么关系呢？在图1-A中我们能看到当动脉内膜撕开小口后，血液就会涌入内膜下方从而接触到内膜下的物质，这时血液就会变得容易形成血栓，这些新形成的血栓不稳定，容易脱落，变成在血流中飘动的血栓，也就是我们中间图片展示的红色小块状栓子。这些栓子在血管内随着血流飘动到与之大小相近的血管后就会堵塞这根血管，从而引起脑梗死。还有一种情况就是在图1-A中下方的图片显示的那样，夹层比较严重时完全堵住了这根血管，那么也会形成这根血管供血区域的脑梗死。所以脑梗死是结果，动脉夹层是脑梗死的原因。3.大脑动脉夹层会有什么症状？局部症状：包括头颈部疼痛、耳鸣，以及颅神经或颈神经受压迫的症状。头颈部疼痛：这是动脉夹层最常见的症状，见于57-90%的患者。疼痛往往发生在夹层动脉同侧，一般疼痛剧烈、持续且近期突然发作。图2中紫红色区域为颈动脉夹层常见的疼痛部位，绿色为椎基底动脉夹层疼痛部位。脑梗死或TIA（短暂性脑缺血发作）：这是脑动脉夹层常见的表现，尤其是夹层引起动脉管腔狭窄或闭塞的患者。依据夹层发生的动脉不同，可以表现为肢体无力、言语障碍、头晕、视物成双、行走不稳等症状。蛛网膜下腔出血：夹层如果损失了动脉外膜，大脑内动脉血液自血管壁涌出就形成了蛛网膜下腔出血，多见于图1-B类型。4.怎样才能知道自己是不是得脑动脉夹层了呢？脑动脉夹层整体的发病率是比较低的，每年10万个人中不足2人患该病。如果您有上面的这些症状，而且发病前还经历过颈部外伤、按摩等，您就需要注意是不是得了脑动脉夹层了。我们就需要去医院做头颅核磁平扫、MRA或CTA，少数患者需要做全脑血管造影或高分辨率血管核磁才能明确。5.什么样的人容易患脑动脉夹层？多种体力活动都有可能诱发夹层，包括：打篮球、颈部推拿治疗、咳嗽或打喷嚏、跳舞、轻微运动损伤、过山车或其他游乐场设施、潜水、滑冰、游泳、打网球、跳蹦床、剧烈运动、打排球、举重、瑜伽。还有就是患有结缔组织病、血管异常和其他疾病都有可能诱发动脉夹层。另外有些其他问题也可诱发头颈部动脉夹层，包括：近期的感染、高血压、偏头痛、口服避孕药、吸烟、茎突过长压迫颈内动脉。其实这些所谓的危险因素，其中绝大多数我们都是无法避免和回避的，不可能因为担心夹层而不去正常的运动。所以您只要在就诊过程中如实详细地告诉医生这些情况就行。6.脑动脉夹层能不能治好？多数动脉夹层引起的血管损伤会自行修复，以前的研究显示62%的椎动脉夹层患者在6个月后得到修复，颈动脉夹层患者中也有超过一半的患者血管得到修复。即使部分患者血管未能完全修复，但血管也比之前更加通畅，不影响远端血流。当然，也有一小部分患者会出现复发，复发率为2%-16%。5.脑动脉夹层需要手术吗？绝大多数患者只需要药物治疗，极少数才需要手术，具体病情需要具体分析，找专业的医生就行。

老王最近很烦心，因为反复头痛头晕到医院做检查，颅内动脉CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）都说是颅内动脉瘤可能，并且大小尺寸都还标的很清楚。老王听说动脉瘤会破裂，破裂了人可能一下子走掉，感觉放在一颗“不定时炸弹”在脑袋里，想到这些感觉脑袋更不舒服了。老王怀着焦虑的心情，住进医院。医生为他安排做了脑血管造影（DSA）检查，手术结束后，医生告诉老王：你这个血管的突起上面还有一根很细的血管，这个突起不是颅内动脉瘤，而是颅内动脉圆锥；颅内动脉圆锥的破裂的风险极低，暂时不用手术治疗。老王听了之后如释重负，感觉头痛头晕也没那么厉害了。那我们来一起了解一下这个狡猾的伪装者：颅内动脉圆锥。我们通常说的脑动脉瘤是脑血管上鼓起的一个泡泡，就像车轮胎鼓胎时候的样子，一旦发生破裂会有生命危险，而动脉圆锥是有一根小血管从鼓起部位出来，能够降低突起血管内的压力，所以这个延伸出来小血管虽然很小，但是作用很大，能够极大分散血管压力。我们通常做的CTA和MRA虽然是无创检查，但是对于3mm以下的血管病变分辨率有限，看不清楚微小病变。脑血管造影（DSA）是诊断脑血管病的金标准，对3mm以下的病变具有良好的分辨率，并且可以动态观察颅内血管情况。DSA图像经过三维重建之后能够从任意方向角度观察血管大小、形态以及与旁边血管的关系。因此，CTA或MRA检查不能明确的脑血管病变可以通过DSA来明确。影像：颅内动脉圆锥三维重建影像最后总结一下，动脉圆锥一般是一种先天性或者后天获得的解剖变异，通常发生在颈内动脉和后交通动脉的交汇的位置，文献报道颅内动脉圆锥在正常人群的发生率为7%-25%，是一种较为常见的血管变异。DSA图像三维重建是诊断动脉圆锥的“金标准”。较小的动脉圆锥不需要治疗，然而随着年龄增长动脉圆锥有可能变大，对于较大的动脉圆锥需要到经验丰富的神经外科专家评估，决定具体治疗方案。

病情简介患者，男，60岁主诉：发现动脉瘤20天现病史：患者自诉平日无明显不适,于20天前在黑龙江佳木斯医院体检行头颅核磁时发现颅内动脉瘤,当时头颅MRA结果提示右侧颈内动脉交通段动脉瘤,当时未予处理。患者为求进一步介入治疗就诊于我院门诊,门诊以“颅内动脉瘤”收住院。患者自患病以来,饮食可,睡眠可,二便如常,体重无明显变化。 体格检查：神经系统查体阴性。辅助检查：2020-11-09黑龙江佳木斯医院头颅MRA提示右侧颈内动脉交通段动脉瘤。其他脏器及血管功能评估:血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常,术前8项、病毒筛查阴性,心电图提示窦性心律,胸部CT提示双肺小结节,双肺索条,考虑陈旧性病变。2020-11-09黑龙江佳木斯医院头颅MRA术前诊断：1.颅内动脉瘤（右侧颈内动脉交通段动脉瘤）2.高血压病术前用药：  阿司匹林肠溶片  100mgqd（14天）  氯吡咯雷片       75mg qd（14天）  阿托伐他汀钙片    20mg qn（14天） 手术方案：全脑血管造影+右侧颈内动脉交通段动脉瘤栓塞术。手术指征：动脉瘤形态不规则有破裂风险，患者积极要求介入治疗。 手术风险：术中及术后动脉瘤破裂出血；血管损伤导致血管夹层形成或血管闭塞；急性支架内血栓形成；穿支动脉闭塞及破裂出血。手术过程：术中造影三维重建成篮后释放支架继续填塞致密填塞术后造影动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅。手术记录：手术经过:患者全麻下、各参数监护仪监测下行右侧颈内动脉交通段动脉瘤支架辅助栓塞术。全麻满意后，常规消毒、铺巾，采用良改良Seldinger技术穿制右侧股动脉成功，并置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯造影导管行脑动造影，右侧颈内动脉造影见:右侧内动脉交通段动脉瘤。更换8F股动脉鞘，黑泥导丝带领导引导管(Cordis8FMPA)到达右侧颈内动脉起始部，在黑泥鳅导丝带领下经8F导引导管将中间导管(6FNavien)置入到右侧颈内动脉破裂孔段，微导丝(Synchro0.014in300cm)带领支架微导管(SL-10)到达右侧大脑中动M1段，退出微导丝。微导丝(Synchro 0.014 in300cm)带领弹簧圈微导管(Echelon™-10)到达右侧颈内动脉交通段动脉瘤瘤腔内，退出微导丝。经弹簧圈微导管填入第一个弹簧圈(Codman 5mm15cm)成篮，弹簧圈在瘤腔内成篮不稳定。遂经支架微导管(SL-10)输送支架(Neuroform Atlas 4.0 mm21 mm)并释放在右侧颈内动脉交通段至眼段，完全覆盖动脉瘤瘤颈。调整第一枚成篮弹簧圈，使其完全位于动脉瘤瘤腔内，且成篮满意。继续经弹簧圈微导管依次填入弹簧圈（泰杰伟业4mm8cm、Codman2.5mm3.5cm、Codman2.5mm3.5cm、泰杰伟业1.5mm4cm、泰杰伟业1.5mm4cm、泰杰伟业1.5mm3cm），中间间断造影确保右侧颈内动脉及远端血流通畅。最后行右侧颈内动脉造影确认动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅。手术结束，右侧股动脉穿刺处用血管封器(Cordis ExoSeal 7F)封堵，并压迫器持续压迫止血。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清晰，四肢肌力肌张力正常。安返病房,予以补液、抗血小板等治疗，心电监护生命体征。 手术材料：8F股动脉鞘导引导管（Cordis8FMPA）中间导管(6FNavien)微导丝（Synchro0.014in300cm）支架微导管（SL-10）支架（Neuroform Atlas4.0mm21mm）微导管（EchelonTM-10）弹簧圈（Codman5mm15cm、泰杰伟业4mm8cm、Codman2.5mm3.5cm、Codman2.5mm3.5cm、泰杰伟业1.5mm4cm、泰杰伟业1.5mm4cm、泰杰伟业1.5mm3cm）术者思考：颈内动脉交通段动脉瘤是颅内动脉瘤的高发部位，首次破裂出血的致死、致残率高，该患者动脉瘤形态不规则，瘤体高度与瘤颈直径比较大，有研究发现，动脉瘤破裂风险与动脉瘤瘤体高度和动脉瘤瘤颈直径的比值成正相关，故考虑联合支架辅助栓塞介入治疗。术前要对动脉瘤形态多方位观察。栓塞前造影和重建所获得的动脉瘤及载瘤动脉的资料，一定要详细、多角度地测量数据，同时应仔细了解入路情况。由于该患者路径迂曲，选用导引导管（Cordis8FMPA）及中间导管(6FNavien)，考虑到该导管近端更好的支撑性及良好的远端通过性，为手术的稳定操作提供了良好的基础。Atlas支架在操作上易输送，通过性强，易定位、释放，释放时张力小，无明显上下移位，贴壁性好，Atlas支架具有更佳的“脚手架”作用。NeuroformAtlas支架用于辅助弹簧栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤，术后一年复查具有较高的动脉瘤闭塞率以及良好的安全性。

脑动脉瘤是脑动脉壁上的异常膨隆，多数是在动脉壁先天性缺陷或后天损伤的基础上，在血流不断冲击下形成。脑动脉瘤不是真正的肿瘤，是动脉血管局部的异常扩张，如同自行车的内胎打气过多时候，那一块突然鼓起来一样。颅内动脉瘤三个结局：其一为破裂，就是动脉瘤破裂出血，导致蛛网膜下腔出血；其二为生长，就是动脉瘤在连续观察中发生动脉瘤大小上的明显变化，或形态上明显改变，具体说就是动脉瘤形态上一个方向上增长超过1mm，或二个垂直方向上各增长超过0.5mm，形态上由规则转为不规则；其三为稳定，无破裂，无生长。相较稳定而言，破裂与生长均为不稳定。稳定意味着，动脉瘤风险较低较小，它不会造成压迫症状，也不会破裂造成致命性、灾难性后果。而不稳定意味着，动脉瘤风险较高较大，它会造成压迫症状，有神经功能障碍，甚至会破裂造成致命性、灾难性后果。脑动脉瘤一旦形成不会自己消失，在血压的冲击下将会逐渐生长、进一步扩大，高血压者更易于出现动脉瘤扩大和破裂。鉴于脑动脉瘤破裂出血后的高致死率和致残率，人们往往谈瘤色变。其实大可不必， 脑动脉瘤的大小悬殊很大，动脉瘤直径通常在5～20mm。动脉瘤的破裂与其大小有关，一般破裂的动脉瘤较大，未破裂的较小。脑动脉瘤破裂的临界大小为直径在5～6mm。直径超过5mm的脑动脉瘤破裂出血机会逐渐增多。脑动脉瘤的临床症状：脑动脉瘤分为微小（5mm以下）、小型（5-10mm）、大型（11-25mm）、巨大型（25mm以上），小型微小型颅内动脉瘤常无症状，但是一旦破裂出血会导致严重症状和危险。未破裂：小型微小型颅内动脉瘤通常无明显临床症状，大型巨大型颅内动脉瘤可因占位效应出现神经症状，常见症状有头痛、头晕、眼睑下垂、视力、视野缺失、锥体束征、面部疼痛或麻木等。破裂：无论大型还是小型，动脉瘤一旦破裂，病情十分凶险。症状包括剧烈头痛、恶心呕吐、颈项强直、肢体瘫痪甚至昏迷不醒等。脑动脉瘤破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，有少数病人，因动脉瘤长大压迫邻近脑神经产生特殊表现，如后交通动脉瘤压迫眼神经引起一侧眼睛睁不开等。脑动脉瘤破裂多在动脉血压一过性剧烈升高时引起，如咳嗽、打喷嚏、愤怒、高兴大笑、用力大小便、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等瞬间血压突然升高，诱发动脉瘤破裂。未破裂脑动脉瘤治还是不治？大多数人认为，带瘤生存就如同身上背着不定时炸弹，与其提心吊胆的生活，不如置于死地而后生。发现未破裂脑动脉瘤后，应该如何办，治还是不治，需要注意什么？首先，正确认识脑动脉瘤颅内动脉瘤实际上分布在不同的区域，不要笼统看到动脉瘤就去治疗，治与不治需要通过专业的医生进行判断，决定干预时机和干预治疗方式。比如位于海绵窦内不大的动脉瘤，99%以上的病人一辈子都不会有任何症状，破裂也不会造成生命危险，还有些动脉瘤是一些类似动脉瘤的动脉膨大结构，可能十年二十年都不会发生变化，自然不必大动干戈，急于治疗，只需密切观察即可。而有的动脉瘤要观察其发展趋势，有的会增大，会变形。另外有些病人会有一些背景因素，比如脑出血的家族史；一些病人有大量吸烟或过度饮酒，使血管容易老化；还有病人伴有特殊的疾病，如马凡氏综合征，多囊肾等，这些属于高危人群，需要严密观察，发现动脉瘤变化了，就应该积极治疗。因此，盲目的悲观、痛苦和焦虑等负面情绪是完全没有必要的，不仅会增加动脉瘤破裂出血的风险，还可能诱发其他身心疾病的发生。其次，要加强对危险因素的控制一系列的流行病学研究都表明，一些基础疾病，如高血压、糖尿病和高脂血症，以及吸烟、酗酒或高盐高脂等不健康的饮食和生活方式都可能与脑动脉瘤的形成、增大以及破裂出血相关，加强对危险因素的控制非常关键。通过对这些危险因素的控制，可以有效防止动脉瘤的“恶性转化”。不难理解，健康生活方式的倡导，如规律的作息、适当的运动以及新鲜的蔬果等均对脑血管系统具有有效的保护作用，可以有效地防治脑动脉瘤的形成和进展。最后，规律的随访十分必要部分动脉瘤增大后可能会压迫周围组织（占位效应），导致头痛、视力下降、视物重影甚至肢体运动感觉异常，一旦出现这些症状应及时就诊。此外，影像学检查能发现更细微的变化，CT和MR血管造影不仅无创，而且普及性强，在大多数地市级医院均可进行，可以清晰显示动脉瘤的形状、部位和大小，是最常用的随访手段。随着影像技术的不断进步，高分辨率核磁共振以及血流动力学检查可以对动脉瘤壁进行扫描评估，寻找薄弱点，预测其破裂出血的风险。通过定期的专科门诊随访，结合一系列的影像技术手段，可以密切监视动脉瘤的一举一动，一旦发现异常可以迅速启动相应的外科干预。