脑动脉瘤

脑动脉瘤的治疗选择一直是神经外科领域中的一个重要议题。随着医疗技术的进步，介入治疗和开颅手术成为了治疗脑动脉瘤的两大主流方法。每种方法都有其独特的优缺点，以及适用的不同情况，选对医生或团队很重要。

脑动脉瘤，一种脑血管的异常膨出，通常与严重的健康风险相关联，包括出血和神经系统损伤。然而，除了这些广为人知的并发症外，脑动脉瘤还可能对患者的视力产生影响。我们一起探讨一下脑动脉瘤是如何影响视力，以及这种影响对患者日常生活和治疗决策的意义。

脑动脉瘤是一种潜在的严重健康问题，它是指脑内动脉壁弱化并形成的一个囊状突出。尽管脑动脉瘤可能在任何时间破裂，但并非所有动脉瘤都会立即引起症状或破裂。因此，对于许多患者来说，定期复查以监测动脉瘤的变化成为了一种常见的管理策略。本文将探讨为什么脑动脉瘤患者往往被建议每隔几年才进行一次复查，以及在这段时间内动脉瘤破裂的风险和应对策略。

现在，随着CT、核磁共振检查的普及，以及健康人群体检的深入，被检查出脑部有动脉瘤的人群越来越多。这就引出了一个问题“体检或者偶然检查发现出的脑动脉瘤，到底要不要治疗？”目前医学界对此也有很多研究，大家都在通过研究动脉瘤的大小、形状、年龄、位置，希望能够得到出一个公式或者一个模型，来分析动脉瘤破裂出血的风险有多大，是否需要治疗？很遗憾，目前为止，所有的模型都不能给出一个准确的答案，也就是说，目前这个问题还是无解。由于动脉瘤它毕竟有破裂的风险，所以我只能讲一下我对这个疾病的理解和看法。动脉瘤目前认为每年破裂的概率是在3%，对于老年人或者有高血压的人而言，这个概率可能会高一点，接近4%。对于一个50岁的人而言，假设他活到75岁，那么他动脉瘤破裂的总风险就是3%✕25=75%，他有75%的概率动脉瘤会破裂。现在治疗动脉瘤的手段主要是微创治疗，微创治疗风险可能只有1%-2%。这样就得出一个问题：选择1%-2%的手术风险，还是选择75%的破裂风险，相信大部分人都会选择微创手术，毕竟一旦动脉瘤破裂，会直接危及生命的。有1/3的病人在动脉瘤的第一次破裂时就会因出血过多而死亡。

动脉瘤的破裂风险不光是用大小来判断，颅内动脉瘤有很多的部位，海绵窦段，床突旁段，后交通段，前交通段，基底动脉，在不同的部位，出血的风险还是不一样的，有的地方就不根本不会出血，比5mm大的多的设置有变化的也不会出血，但是有的地方比5mm还小，可能会出血，需要综合来判断

颅内动脉瘤夹闭术和栓塞术是治疗颅内动脉瘤的两种主要方法，它们各有优缺点。 一、夹闭术 优点： 1.治疗彻底：如果手术成功，可以完全夹闭动脉瘤，消除破裂风险，复发率相对较低。2.适用于复杂动脉瘤：对于一些形态复杂、体积较大、瘤颈较宽或伴有血栓的动脉瘤，夹闭术可能更有优势，可以在直视下进行操作，处理较为复杂的情况。3.费用相对较低：与栓塞术相比，夹闭术的总体费用可能相对低一些。 缺点： 1.创伤较大：需要开颅手术，对患者身体造成的创伤较大，手术风险相对较高。2.恢复时间长：患者术后恢复时间较长，可能会出现一些并发症，如感染、出血、脑水肿、神经损伤等。3.对脑组织有一定牵拉：在手术过程中，可能会对周围的脑组织造成一定程度的牵拉，从而影响神经功能。 二、栓塞术 优点： 1.微创：通过血管内途径进行操作，无需开颅，对患者的创伤较小。2.恢复快：患者术后恢复时间较短，一般并发症相对较少。3.适用于某些特殊部位动脉瘤：对于一些位于颅内深部、手术难以到达的部位的动脉瘤，栓塞术可能是更好的选择。 缺点： 1.复发率相对较高：部分动脉瘤可能在栓塞后出现复发，需要再次治疗。2.费用较高：栓塞术的材料费用相对较高，总体治疗费用可能比夹闭术高。3.对技术和设备要求高：需要专业的神经介入医生和先进的介入设备，不是所有医院都能开展。

我们病房最近收了好几例脑动脉夹层所致脑梗死的患者，他们特点鲜明，所以我们来聊聊脑动脉夹层这个疾病。先看看我们其中一个患者的情况：一个55岁男性，就诊前5天出现后枕部持续性疼痛伴头晕，头晕为持续性晕沉感，无视物旋转、恶心及呕吐，症状与体位改变无关。2天前患者自觉视物模糊伴行走不稳，同时家属发现患者言语少，反应迟钝。既往有高血压病史，血压控制良好。近期无颈部外伤、按摩、醉酒等病史。完善头颅核磁提示双侧小脑点状梗死，左侧颞叶、枕叶新发梗死。血管核磁提示基底动脉狭窄，局部扩张，可疑动脉夹层。诊断为脑梗死、基底动脉夹层。予积极抗血小板聚集、改善脑循环及对症止痛、止晕治疗后症状好转。1.什么是动脉夹层？我们的血管分动脉和静脉，动脉负责输送有营养的动脉血到大脑供应大脑所需营养，静脉负责将大脑内产生的代谢废物运出大脑。动脉壁由3层紧密相贴的结构构成，即内膜、中膜和外膜，它们之间没有缝隙。各种原因引起动脉壁损伤时导致动脉壁各层间分离，血液渗入血管壁内就形成了所谓的夹层。内膜下夹层可导致管腔狭窄或闭塞（图1-A），而外膜下夹层大多导致夹层动脉瘤形成（图1-B）。2.动脉夹层和脑梗死有什么关系呢？在图1-A中我们能看到当动脉内膜撕开小口后，血液就会涌入内膜下方从而接触到内膜下的物质，这时血液就会变得容易形成血栓，这些新形成的血栓不稳定，容易脱落，变成在血流中飘动的血栓，也就是我们中间图片展示的红色小块状栓子。这些栓子在血管内随着血流飘动到与之大小相近的血管后就会堵塞这根血管，从而引起脑梗死。还有一种情况就是在图1-A中下方的图片显示的那样，夹层比较严重时完全堵住了这根血管，那么也会形成这根血管供血区域的脑梗死。所以脑梗死是结果，动脉夹层是脑梗死的原因。3.大脑动脉夹层会有什么症状？局部症状：包括头颈部疼痛、耳鸣，以及颅神经或颈神经受压迫的症状。头颈部疼痛：这是动脉夹层最常见的症状，见于57-90%的患者。疼痛往往发生在夹层动脉同侧，一般疼痛剧烈、持续且近期突然发作。图2中紫红色区域为颈动脉夹层常见的疼痛部位，绿色为椎基底动脉夹层疼痛部位。脑梗死或TIA（短暂性脑缺血发作）：这是脑动脉夹层常见的表现，尤其是夹层引起动脉管腔狭窄或闭塞的患者。依据夹层发生的动脉不同，可以表现为肢体无力、言语障碍、头晕、视物成双、行走不稳等症状。蛛网膜下腔出血：夹层如果损失了动脉外膜，大脑内动脉血液自血管壁涌出就形成了蛛网膜下腔出血，多见于图1-B类型。4.怎样才能知道自己是不是得脑动脉夹层了呢？脑动脉夹层整体的发病率是比较低的，每年10万个人中不足2人患该病。如果您有上面的这些症状，而且发病前还经历过颈部外伤、按摩等，您就需要注意是不是得了脑动脉夹层了。我们就需要去医院做头颅核磁平扫、MRA或CTA，少数患者需要做全脑血管造影或高分辨率血管核磁才能明确。5.什么样的人容易患脑动脉夹层？多种体力活动都有可能诱发夹层，包括：打篮球、颈部推拿治疗、咳嗽或打喷嚏、跳舞、轻微运动损伤、过山车或其他游乐场设施、潜水、滑冰、游泳、打网球、跳蹦床、剧烈运动、打排球、举重、瑜伽。还有就是患有结缔组织病、血管异常和其他疾病都有可能诱发动脉夹层。另外有些其他问题也可诱发头颈部动脉夹层，包括：近期的感染、高血压、偏头痛、口服避孕药、吸烟、茎突过长压迫颈内动脉。其实这些所谓的危险因素，其中绝大多数我们都是无法避免和回避的，不可能因为担心夹层而不去正常的运动。所以您只要在就诊过程中如实详细地告诉医生这些情况就行。6.脑动脉夹层能不能治好？多数动脉夹层引起的血管损伤会自行修复，以前的研究显示62%的椎动脉夹层患者在6个月后得到修复，颈动脉夹层患者中也有超过一半的患者血管得到修复。即使部分患者血管未能完全修复，但血管也比之前更加通畅，不影响远端血流。当然，也有一小部分患者会出现复发，复发率为2%-16%。5.脑动脉夹层需要手术吗？绝大多数患者只需要药物治疗，极少数才需要手术，具体病情需要具体分析，找专业的医生就行。

有的动脉瘤患者会出现动眼神经麻痹的现象，具体表现为眼睑下垂，视物重影，瞳孔扩大等症状。动眼神经麻痹，是颈内动脉后交通段动脉瘤独有的一种临床表现。那么，由动脉瘤导致的动眼神经麻痹，在介入治疗后可以恢复吗？，，

老王最近很烦心，因为反复头痛头晕到医院做检查，颅内动脉CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）都说是颅内动脉瘤可能，并且大小尺寸都还标的很清楚。老王听说动脉瘤会破裂，破裂了人可能一下子走掉，感觉放在一颗“不定时炸弹”在脑袋里，想到这些感觉脑袋更不舒服了。老王怀着焦虑的心情，住进医院。医生为他安排做了脑血管造影（DSA）检查，手术结束后，医生告诉老王：你这个血管的突起上面还有一根很细的血管，这个突起不是颅内动脉瘤，而是颅内动脉圆锥；颅内动脉圆锥的破裂的风险极低，暂时不用手术治疗。老王听了之后如释重负，感觉头痛头晕也没那么厉害了。那我们来一起了解一下这个狡猾的伪装者：颅内动脉圆锥。我们通常说的脑动脉瘤是脑血管上鼓起的一个泡泡，就像车轮胎鼓胎时候的样子，一旦发生破裂会有生命危险，而动脉圆锥是有一根小血管从鼓起部位出来，能够降低突起血管内的压力，所以这个延伸出来小血管虽然很小，但是作用很大，能够极大分散血管压力。我们通常做的CTA和MRA虽然是无创检查，但是对于3mm以下的血管病变分辨率有限，看不清楚微小病变。脑血管造影（DSA）是诊断脑血管病的金标准，对3mm以下的病变具有良好的分辨率，并且可以动态观察颅内血管情况。DSA图像经过三维重建之后能够从任意方向角度观察血管大小、形态以及与旁边血管的关系。因此，CTA或MRA检查不能明确的脑血管病变可以通过DSA来明确。影像：颅内动脉圆锥三维重建影像最后总结一下，动脉圆锥一般是一种先天性或者后天获得的解剖变异，通常发生在颈内动脉和后交通动脉的交汇的位置，文献报道颅内动脉圆锥在正常人群的发生率为7%-25%，是一种较为常见的血管变异。DSA图像三维重建是诊断动脉圆锥的“金标准”。较小的动脉圆锥不需要治疗，然而随着年龄增长动脉圆锥有可能变大，对于较大的动脉圆锥需要到经验丰富的神经外科专家评估，决定具体治疗方案。