医生如何减少骨盆肿瘤术中出血和术后引流？

骨盆肿瘤手术室是骨肿瘤专业领域中难度最大、创伤最大、风险极高的手术之一。以往历史中，骨盆肿瘤手术术中出血会达到惊人的3000-5000ml，甚至10000ml。所以骨盆肿瘤手术一直是骨肿瘤领域内的顶级高难度手术。最近一些年，虽然有不少技术比如动脉栓塞、动脉气囊、术中麻醉低血压等方法可以减低出血的量，但是作为外科医生，实际上，减少出血最重要的核心是手术技术和细节思路。本文仅谈论外科医生如何在手术设计思路和操作技巧上减少骨盆肿瘤的出血和术后引流量，相信本文对于骨肿瘤外科医生是有一定价值的，外科医生水平的提高显然对于广大的患者也是非常有利的。

（一）骨盆肿瘤术前对出血的评估细节和预估出血量

骨盆肿瘤的大小和位置，是评估一个骨盆肿瘤术中出血的最重要的因素，实际上骨盆肿瘤累及的解剖结构的细节是决定性因素。这需要对骨盆中血管的分布和细节非常熟悉，同时需要对肿瘤切除的过程和必须处理的操作步骤非常熟悉。一般而言，骨盆肿瘤最主要的出血的位置在三个地方。一个是髂血管分支或骶骨前血管，比如臀上血管或髂血管直接的分支；一个是肿瘤本身的众多滋养血管；另外一个是困难解剖位置（比如坐骨髋臼深面位置）或闭孔区域的血管网。这其中出血最快速和最大的是髂血管的分支或臀上血管（主要在骨盆出口位置尤其这样），这个位置是大出血的的主要位置之一。如果一个骨盆肿瘤没有累及该部位，则基本上出血不会太多，这是一个骨肿瘤医生心里要知道的。而且髂动脉栓塞或动脉气囊的预处理也主要是防止和减少该解剖位置的大出血。第二个会导致骨盆肿瘤大出血和很难控制的是骨盆肿瘤物理学特性，如果是软骨肉瘤或骨肉瘤硬化的，总体这类肿瘤的出血会少很多。如果是骨巨细胞瘤或肿瘤以囊性和大量血管包绕的，则出血会很多。一般而言，骨盆肿瘤如果很大囊性或包裹血管多、同时累及髂血管分支，有时候还会累及骶骨前血管，术前预估出血量，尽量往多的预估，至少术前备血20个以上（4000ml）。如果一个骨盆肿瘤累及髂骨、骶骨、又累及髋臼位置等，估计手术时间很长，切除范围很大，备血也需要很多。如果骨盆肿瘤位于髂骨以外，不累及这些解剖区域并且是肿瘤特性不容易出血多（软骨肉瘤、成骨为主的此类），则一般出血不会超过600-800ml。甚至有时候也就200ml左右出血。如果一个骨盆肿瘤仅累及耻骨，则出血不会很多。这些因素的评估是基础的。虽然很难说的清楚具体骨盆肿瘤备血到底每个患者多少，这或许和骨肿瘤医生的经验和水平密切有关。所以继续谈一下骨肿瘤外科医生技术问题对骨盆肿瘤出血的控制。

（二）骨盆肿瘤术中操作流程和思路如何减少血量量

骨盆肿瘤外科医生的操作和手术逻辑，是决定骨盆肿瘤出血量的另外一个极为重要的因素。手术切口入路的顺序是外科医生的重要逻辑和理解深度的结果。骨盆肿瘤如果在1-2区，准备是需要切除骨盆二区重建的，建议手术入路解剖顺序，从髂骨翼开始，首先进入骨盆髂腰肌间隙，分离找到股神经和股血管，在该解剖区域逐步向腹股沟方向递进，这样的解剖间隙，逐步结扎小血管，会使得手术解剖清晰，出血减少，而不是直接在腹股沟区域寻找股血管。其次建议在髂前上棘处理股直肌等，将髋臼位置周围分离，并且通过松解此处解剖后获得更大的操作空间。然后从耻骨中央区域向髋臼侧方向对接解剖，将股动脉静脉神经的血管桥分离。然后再处理股骨颈后显露髋臼坐骨区域。这个顺序是实践下来解剖最清晰和容易手术操作的，出血会相对少很多。在股骨盆肿瘤切除或截断下肿瘤的时候，主要是截断面在三个主要解剖位置，三个需要截断的骨盆解剖结构，一般是耻骨支位置，坐骨支位置，坐骨神经出口骶骨和髂骨交接位置。由于截断骨盆肿瘤解剖结构时候，会存在骨内滋养血管或臀上血管或闭孔血管的出血等，所以最好等全部解剖结构全部准备完毕，一次性快速全部截断。三个位置的操作细节是，耻骨支位置主要是膀胱推开，同时前列腺周围出血区域避免出血以及注意在耻骨支附近的闭孔血管。坐骨支的困难最大的是深度深，在坐骨支外侧深有1-2支小血管会出血。在坐骨神经出口骶骨和髂骨交接位置主要是臀上血管紧贴骨盆壁和避免坐骨神经损害。在根据3D打印的结构进行骨盆肿瘤周围截骨，肿瘤标本拿下来时候，一般会出现一阵快速出血，因为总会有一些小血管出血的，迅速拿下肿瘤后，全部仔细结扎血管。这个时候出血会减少很多。如果骨盆肿瘤很大，特别在髂血管分支位置肿瘤侵犯很大的时候，有一个必须做的预先操作，就是预先必须首先结扎臀上血管和髂血管分支血管和肿瘤血管，这个步骤操作起来有时候相当困难因为解剖深度大且操作空间小，但是必须严格预先操作，这个动作将会减少大量骨盆肿瘤大量出血概率。一般而言，如果是坐骨神经区域的骨盆肿瘤，则需要分离坐骨神经保护，伴随坐骨神经及臀大肌位置会有一些散在的肌肉间血管，逐步结扎就可以了。如果在骶骨区域被累及的骨盆肿瘤，则注意骶骨前方的无名血管静脉丛，这个位置的血管几乎很难结扎，只能压迫和缝扎，一旦出血也是巨大的量。这些都是预先要知道的和避免的。

（三）骨盆肿瘤术中操作细节注意要点如何减少出血量和术后引流液

在骨盆肿瘤手手术中由于术区大，所以术后引流量会很大，并发症也随之增加。骨盆手术操作中，建议遇到血管略粗的，都要严密结扎，不要随手电凝。原因是电凝术后在血压提高后电凝口位置血管再次暴露后，都是血管开放窗口，是术后引流的主要原因和来源。而且欲速则不达，这样的额小血管太多，如果都是电凝，则术区会反复的出血，不利于术区的干净。此外，骨盆肿瘤手时间一般都很长，这些时间的反复渗血的实际出血量是非常大的但却容易被外科医生所忽略（因为手术高度紧张时候医生可能对少量渗血会不太关注而更加关注于高风险的区域和操作）。

除此以外，外科医生在处理骨盆肿瘤术区的血管时候，要知道由于术中麻醉低血压会小血管网络会暂时闭合的现象。但是术后这些血管又会开放，是造成术后引流液的主要原因。不能以骨盆肿瘤术后都是引流液多的作为借口，而是需要在术中严格处理好的。需要在三个区域中反复检查，一个区域是骨盆耻骨前列腺膀胱区域，这个区域的血管网很多，不能结扎，必须缝扎。一个是臀上血管区域，这里骨盆髂血管分支很多，必须严格缝扎或结扎。一个是坐骨神经附近和坐骨支附近区域。此外在臀大肌肉之中的肌肉内小血管会缩肌肉中。这些区域反复的结扎和检查是非常有必要的。当然，放置引流管之前，采用止血纱布在这些区域进行表面的覆盖是有价值的，原因是这些覆盖可以让潜在没有被结扎的小血管即使出血也被限制一定的量和有利于凝血机制形成减少出血。这样做有助于减少术后引流液，也有助于减少小动脉出血造成术后的大血肿等并发症。

总之，骨盆肿瘤手术是出血量巨大，风险巨大，并发症很多，外科医生面临压力很大的骨肿瘤顶级手术之一。出血风险直接关系到患者生命和术后恢复情况，有效减少骨盆肿瘤手术出血是一个非常重要的临床话题，应该值得非常重视。