也谈甲状腺乳头状癌的过度诊疗问题

随着甲状腺乳头状癌的检出率和手术量的明显增长，甲状腺癌过度诊疗的声音不绝于耳。2018年7月25日，《新英格兰医学杂志》发表的题为Saving Thyroids-Overtreatment of Small Papillary Cancers的文章，又再一次将话题炒热，而参与讨论的不仅有医学专家，也有患者及其家属。文章的标题可直译为，拯救甲状腺：小乳头状癌的过度治疗。看到这样的题目，很多患者，甚至包括很多医生就会说甲状腺乳头状癌不会影响寿命，不需要手术，真是这样的吗？什么是过度诊断？什么是过度治疗？

文章的作者Welch教授提供了一组数据。预计2018年约有5万名美国人会被诊断为甲状腺癌，其中绝大多数为女性，这是25年前每年确诊人数的3倍，但是甲状腺癌的死亡率没有变化。文章认为过度诊断是指对人群进行甲状腺癌筛查和对小结节的活检（美国甲状腺协会推荐的）。建议对符合一定条件的小乳头状癌患者进行积极的监测，而不是手术，但是很多患者更愿意切除癌灶。因此过度治疗的问题不是是否需要手术，而是保留多少腺体。毕竟全甲状腺切除手术的风险更大（喉返神经损伤和甲状旁腺损伤引起的声带麻痹和永久性低钙），以及终生的甲状腺激素替代治疗。而腺叶切除可以避免以上风险。以下两个图显示美国52117例直径≤2cm的甲状腺乳头状癌25年的生存率，全甲状腺切除和腺叶切除基本一致，而截至2013年全甲状腺切除占80%，腺叶切除占20%。所以美国过度治疗的问题是全甲状腺切除占比太高。而我国全甲状腺切除率只占20-30%。

我国从来没有对甲状腺癌进行过人群筛查，也反对进行甲状腺癌人群筛查，因此不存在过度诊断。但是不反对体检项目里面包含甲状腺检查。相反，很多基层医院超声医生对较小的甲状腺癌认识不足，不能正确做出诊断。

美国SEER 数据库资料显示，2003-2009 年手术治疗的甲状腺乳头状癌病人的5年生存率为98.2%，而我国1999-2007 年甲状腺癌病人的5 年（随访时间截至2010 年）生存率为67.5%。有数据显示近年来我国甲状腺癌5年生存率为84.3%，仍与美国近年来的98.3%有很大差距。

我国和美国的甲状腺癌诊疗现状相比，一定程度上表现的是诊断不足，治疗不足。治疗不足主要表现在该全切的没有全切，该清扫的没有清扫。微小癌不等于低危癌、早期癌。术前检查未发现中央区淋巴结转移的（cN0）患者，术后发现中央区淋巴结转移率能达到40-50%。我们临床中经常碰到cN0的一侧微小癌，仅做一侧腺叶及峡部切除和同侧中央区淋巴结清扫，术后病理发现5枚以上淋巴结转移。这类病人属于复发危险度中危组。也经常遇到基层医院所谓“无法切除”的侧颈转移淋巴结，多次同位素治疗后仍有淋巴结存留。面对如此温顺的甲状腺乳头状癌，我们更不能接受5年内死亡率百分之十几的现实。

我国的过度治疗主要表现在：对单发小癌灶，无颈淋巴结转移、甲状腺外浸润等高危因素的患者，行全甲状腺切除术；因良性病变行腺叶+峡部切除术（滤泡性肿瘤除外）；对低危甲状腺癌患者于妊娠期间手术；行过度的TSH抑制治疗；不必要的术后同位素治疗等。

总之，不能人云亦云，不能照搬国外经验。作为甲状腺外科医生应有自己的见解，不能有从众心理。从肿瘤防治原则来看，对甲状腺癌进行手术治疗均不属于过度治疗。当然，的确有相当部分的较小乳头状癌可能很长时间（甚至终身）不发展。因此，须依据最新国内外指南进行科学评估，依据手术的安全性、患者意愿等因素综合判断，制定合理的个体化的诊疗方案。