良好睡眠保护记忆——睡眠中的抖动、梦游

认知损害与睡眠障碍（五）

不同的“多动”，同样的认知受损

案例1：某国退伍军人R先生长期做噩梦，在55岁以后在睡梦中常常大声说梦话，58岁时开始在睡眠中出现跟梦境相关的手舞足蹈，有几次甚至把妻子踢伤了。长此以往，他妻子只能跟他分房睡。因为长期睡眠不好，R先生开始每天服安眠药，但服用后只是症状稍微转轻。一次服药后被唤醒做事，回到床上的R先生突然从床垫下抓出一把枪，将枪口放入自己嘴中并扣动扳机，所幸枪里没有子弹。R先生的妻子将枪夺下后，他又找到另一把枪，并添上子弹，几次三番都在妻子劝说后才放下了抢。然后，R先生又用小刀割伤自己，最后才回到床上继续睡觉。随着疾病进展，R先生开始出现明显的记忆力下降，白天反应也越来越慢，而且还出现了手抖的情况，遂就医。

案例2：李阿姨从更年期开始情绪不好服用改善心情的药物几个月后，开始出现安静状态下的不自觉的腿抖，并有难以形容的“蚂蚁爬、酸胀”等不舒服感，特别是在睡觉前总是不自觉的蹬蹬腿，在床上翻来覆去的想活动双腿，不断敲打腿部以减轻痛苦。她也不着调什么原因，尝试着停用改善心情的药物后，虽然腿不舒服会减轻，但是心情又开始不好，所以只能又吃上抗抑郁药。随着年龄增大，这种情况越来越厉害，且近一年，李阿姨白天常常打哈欠，又有记忆力下降的表现，于是非常担心这抖腿是不是帕金森病和痴呆，这才到医院去看病。

案例中的两种“多动”情况，都是一种病态的表现，虽发生原因不同，但放任不管，最后都有记忆力下降的表现，这时，可能已经发生了认知功能受损。

快速眼球运动睡眠期行为障碍

许多人平时很安静，但晚上睡觉却总是多梦多动，甚至在梦里拳打脚踢。这样的梦中“多动”不仅会伤及自己，还可能伤及周围的人，临床称之为快速眼球运动睡眠期行为障碍，它或许是痴呆疾病的先兆。

快速眼球运动睡眠期行为障碍，为何“挂钩”痴呆

快速眼球运动睡眠期行为障碍属于异态睡眠，多项临床试验均证实，其与神经系统的病变有关。有数据显示，40%的患者发病与神经系统退行性疾病有关，如帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等等，常常是这些疾病伴发的一种临床表现。但也有60%的患者无明确原因，但是现在研究发现快速眼球运动睡眠期行为障碍与帕金森病、多系统萎缩、痴呆等这类神经系统变性疾病密切相关，称之为共核蛋白病，快速眼动期睡眠行为紊乱可能只是上述这些疾病的首发症状，在快速眼球运动睡眠期行为障碍发病数年或数十年之后，上述这些神经变性疾病会陆续表露出来。本病也可发生于某些药物应用或撤药时，如抗抑郁药、中枢性抗胆碱药以及镇静催眠药等。

特征表现有哪些

快速眼动期睡眠行为障碍患者主要表现为睡眠中突发的、大幅度的运动行为，如在床上挥动手臂、踢腿、喊叫、起床，偶可出现磨牙、大笑、唱歌等，这些行为可以造成严重的后果，甚至对本人或同床睡眠者造成伤害，通常需要极大声音或触动才能将患者唤醒，唤醒后患者多能描述生动的、内容各异的梦境，异常动作行为常与梦境内容密切相关。本现象一般在入睡90分钟后开始出现，发作频率数周一次到每晚数次不等。有些患者会采取一些自我保护措施，比如将自己绑在床上，使用睡袋，或者睡在只有一个床垫的空屋子里等等，给自己和家人都带来巨大痛苦，甚至产生对睡眠的恐惧。

诊断与评估

夜间睡觉做梦发生拳打脚踢就是患了该病吗？也不是，临床有其诊断标准。通常，对于快速眼动期睡眠行为障碍的诊断（认知功能障碍伴发的快速眼球运动睡眠期行为障碍为神经系统退行性疾病继发的快速眼球运动睡眠期行为障碍，须同时符合A～C项标准）：

A.重复发作的睡眠相关的言语和/或复杂的运动行为；

B.多导睡眠监测仪证实这些行为发生在REM睡眠期，或者根据临床病史出现梦境相关的行为，推测该行为发生在REM睡眠期；

C.多导睡眠监测仪证实REM睡眠期出现骨骼肌失弛缓现象；

D.患者没有其他睡眠障碍、神经精神障碍、内科疾病以及使用过相关药物或物质。

快速眼球运动睡眠期行为障碍发作不一定导致患者完全觉醒，患者可在惊醒时描述梦境内容，但痴呆患者可能无法回忆和描述梦境。

进行适当的管理和治疗

快速眼球运动睡眠期行为障碍的治疗目标是减少异常发声、行为的频率及减轻程度，降低患者本人与照料者受伤风险。药物治疗和安全防范措施能够为快速眼球运动睡眠期行为障碍患者提供安全和有效的管理。应培训患者及其照料者使用简单方法加强防护，如使用有护栏的床、卧室放置地毯、移走锋利的器物，以减少坠床和受伤风险。

1.建议患者及家属采取措施减少伤害和坠床风险，取走卧室与床旁具有潜在危险的物品。

2.视情况进行一定的药物治疗，与安全防范措施相结合，能更有效管理患者。例如，低剂量氯硝西泮（0.25~0.5毫克/天）治疗伴认知障碍快速眼球运动睡眠期行为障碍患者有效，必要时可增量至1.0毫克/天，但应谨慎使用以避免出现跌倒和加重认知损害。褪黑素有一定辅助睡眠作用，有效剂量为2~12毫克/天，睡前30分钟应用。多奈哌齐、左旋多巴、卡马西平、氯氮平、喹硫平、唑吡坦、佐匹克隆和右佐匹克隆对认知功能损害患者的快速眼球运动睡眠期行为障碍有一定疗效，但使用过程中必须仔细监测；抗抑郁药、抗精神病药、β受体阻滞剂和曲马多，可诱发或加剧快速眼球运动睡眠期行为障碍，应停止应用或不晚于睡前6小时应用。

3.使用床旁报警装置可降低患者的伤害性事件。

4.避免患者酒精摄入。

不宁腿综合征

与快速眼球运动睡眠期行为障碍的“多动”不同，不宁退综合征的“多动”主要表现为夜间睡眠时，因双下肢会出现极度的不适感，被迫不断移动下肢或下地行走，导致患者出现严重的睡眠障碍。在变性痴呆和血管性痴呆中，临床确诊的不宁腿综合征（RLS）患病率为6.1%；阿尔茨海默病患者由于铁缺乏和服用多巴胺拮抗剂，也是不宁腿综合征发病风险与加重的因素。因此，积极诊断和治疗至关重要。

诊断与评估

根据国际不宁腿综合征标准，认知功能损害患者临床诊断不宁腿综合征必须符合4个核心标准：

1.你最近有没有因不舒服感觉而需要活动你的腿和（或）胳膊？

2.起床和行走后有没有改善或缓解这种感觉？

3.坐着或者躺着休息的时候，是不是感觉特别不舒服？

4.傍晚或晚上感觉更严重？

大多数痴呆患者由于无法理解和准确回答不宁腿综合征问诊，常需要通过客观检查确诊，如观察其腿部运动和行为，根据晚上和深夜对腿部不适的揉捏动作，确定是否存在不宁腿综合征。不宁腿综合征可能与痴呆患者的夜间躁动行为有关：

1.下肢有痛苦和不适的迹象，如摩擦或揉捏腿，出现与下肢不适相关的呻吟；

2.下肢存在过多的活动，如踱步、坐立不安、反复踢腿、不断在床上翻身、腿部拍打床垫、坐起晃动双腿、踏车样动作、重复踏步、揉搓双脚、不能保持坐姿等；

3.非活动期间和活动减少时，腿部不适的迹象更严重；

4.第1、2条标准只存在于晚上、夜间或较日间更强烈。

但要注意的是，以下这些表现不能单纯由其他疾病与现象解释，须排除：如肌痛、静脉淤血、腿部水肿、关节炎、腿肌肉痉挛、位置不适和习惯性顿足等。此外，还要与周围神经病、间歇性跛行、抗精神病药物引起的静坐不能、静脉曲张、关节炎、腿痉挛、姿势不适、腿局部病变等鉴别。

管理和治疗

1.非药物治疗用于轻度不宁腿综合征患者治疗，或作为程度较重的患者的辅助治疗。

2.戒除烟酒、咖啡因，避免加重不宁腿综合征的药物；睡眠卫生保健和适度规律锻炼可能有助于缓解其症状。

3.针对缺铁相关的不宁腿综合征（血清铁蛋白≤75毫克/升或转铁蛋白饱和度＜20%，必须积极治疗缺铁。

4.非麦角类多巴胺受体激动剂（普拉克索、罗替高汀、罗匹尼罗）是认知功能损害患者伴有中重度不宁腿综合征的一线治疗药物，透皮贴或服用缓释剂型疗效均较好。

5.不推荐使用培高利特和卡麦角林。

6.左旋多巴/苄丝肼或左旋多巴/苄丝肼CR在睡前服用，但部分患者在使用左旋多巴/苄丝肼后会引起症状加重。

7.加巴喷丁和普瑞巴林是不宁腿综合征的二线治疗用药，伴失眠、疼痛、冲动控制障碍和焦虑症情况下可作为初始治疗方案。

8.重度不宁腿综合征患者可应用阿片类药物、丙戊酸盐和卡马西平。

9.氯硝西泮可改善不宁腿综合征的感觉异常，降低睡眠中觉醒次数。

10.抗抑郁药和抗精神病药会导致恶化，必要时应评估睡眠相关的运动障碍，并在睡前6小时外服用。

《家庭用药》黄慧整理

（作者每周一上午、周四下午有专家门诊，周三下午有记忆障碍专病门诊）