学术交流---显微精索静脉手术技巧（邵逸夫医院男科论坛）

•精索静脉曲张流行病学

•成年男人人群中发病率11% •精液异常男性中人群发病率25% •男性不育症患者中发病率40% •精索静脉曲张合并疼痛不适占2-10%

•精索静脉曲张病理生理影响

¨减少睾丸灌注

¨增加阴囊温度

¨毒性物质反流

¨局部代谢物质聚集

•精索静脉曲张手术原则 •安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点：

•(1) 保持输精管及其脉管系统的完整性；

•(2) 游离并结扎所有的精索内静脉；

•(3) 保持淋巴管和动脉的完整性 。 •

•精索静脉曲张的手术治疗 •

•1 开放手术： • Retroperitoneal Varicocelectomy • Inguinal Varicocelectomy

•2 显微镜下精索静脉结扎术（MV） • Microscopic Retroperitoneal Varicocelectomy • Microscopic Inguinal Varicocelectomy • Microscopic Subinguinal Varicocelectomy

•3 腹腔镜下精索静脉结扎术

•4 介入治疗

•显微手术的优点

•对睾丸动脉的辨别更为清楚

•对淋巴管的辨别更为清楚

•手术视野清晰，易辨认输精管，不损伤输精管和输精管血管 •

•创伤小、痛苦少，恢复快，术后6 h即可下床活动， 1-2天出院，1周恢复正常活动

•显微手术更加符合手术目的和原则

•保护动脉，避免了睾丸萎缩；

•结扎静脉更彻底，不易复发；

•通过保护淋巴管，减少因淋巴液回流受阻致睾丸鞘膜积液，睾丸间质水肿，并引起睾丸肿大、生精小管损伤、睾丸内分泌功能降低等

•显微手术的困难点

•外环下途径手术静脉分支多，手术时间长，大约60-120分钟。

•动脉辨别有时候不容易，细针型Doppler很有用。

临床资料

麻醉: 单次腰麻 发展到全麻

外科手术方法:

•腹股沟显微高位结扎

腹股沟内环稍低2-3cm处斜行约3cm切口，位于阴毛区域

•腹股沟显微高位结扎

•手术结扎步骤 1.切开皮肤和浅筋膜，钝性分离深筋膜，切开腹外斜肌腱膜 。 2.纵行分离提睾肌，鼠齿钳完整提出精索结构至体外，皮片固定精索。 3.6-8倍显微放大下分离精索内筋膜，推开输精管结构，将精索内脉管结构置显微镜下操作，逐一分离结扎全部静脉，用蓝色显影带隔离动脉、淋巴管。 4.撑开、推挡筋膜脂肪结构，分区检查防止遗漏静脉。 •

手术关闭步骤 1.5-0可吸收线间断缝合修复精索筋膜层。 2.复位精索和提睪肌。 3.丝线缝合腹外斜肌腱膜 4.5-0可吸收线皮下缝合数针。 5.5-0 prolene线皮内缝合皮肤，1周后拆线。

•外环下显微低位结扎

外环口水平横行约2-3cm切口，位于阴毛区域，皮肤纹理沟内。

•结 果

• • •两种手术途径的特点 •预后均好

•腹股沟途径：睾丸鞘膜积液发生率最低

•外环下途径：妊娠率最高

•两种手术途径的再认识

•腹股沟途径更适合于体型消瘦患者；

阴囊疼痛症状患者（一并截断部分腹股沟神经）；

显微技术不熟练的医生；显微镜设备一般的医院。

•外环下途径更适合于体型肥胖患者；

有征兵需求要求美观无痕的患者；

显微技术熟练的医生；

显微镜设备高端的医院。

•静脉的分离和结扎

•应用显微钳、显微持针器、显微镊等提推穿

•要点：先易后难，逐步推进，避免左右开弓，轻柔提夹静脉壁，寻找血管间隙，细小静脉可以缝合结扎。

•动脉的辨认和保护

•显微镜下屏息静气观察动脉搏动

•1-2%利多卡因或者罂粟碱外用

•显微镊暂时阻断后观察

•温热盐水温敷

•微型多普勒的使用

•动脉辨认更容易、客观准确

•减少精索内动脉的损伤

•静脉结扎更加快捷和彻底

•睾丸动脉的损伤预防

•关键：精细轻柔的操作技巧

•金标准：微型多普勒

•常用替代方法： 罂粟碱

利多卡因

温热盐水

针刺法

•复发的假现象

•侧枝循环建立不，虽然血液不返流，但淤血持续存在，曲张作为现象无法消除。 §

•复发的本质

•复发原因 本质上还是漏扎！

1.围绕动脉的细小静脉被漏扎

2.精索内游离于主体结构以外的静脉漏扎

3.腹股沟内环以上1-5支；腹股沟部 2-10支；外环口3-15支

首要原因：精索静脉分支结扎不完全

次要原因：精索内外静脉的交通变异；

引带静脉和其它静脉的交通。

•附睾炎的预防 •大约2-5% 发生率

•原因：术中动脉、淋巴管损伤；输精管细菌逆行感染

•预防：避免导尿；术前抗生素临时应用

•总 结

1.手术需要显微基本功、训练有素、动作轻柔

2.步骤清晰，过程流畅，有条理是手术要点

3.保留曲张静脉以外的所有结构，包括动脉、淋巴管 、神经和脂肪筋膜等结缔组织

4.相对外环下途径，腹股沟途径分支少，时间节约，不易遗漏静脉或者损伤动脉，也值得推荐应用于显微精曲手术。

谢谢!

•显微镜精索静脉高位结扎要点 •

任黎刚 •浙江省立同德医院 泌尿外科

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