胸主动脉瘤并胸腔积液患者的治疗探讨

白 斗绵阳市中心医院血管外科621000 第一作者

郑佳利绵阳市中心医院超声科621000 通讯作者

冯勇 绵阳市中心医院中医科 621000

【摘要】目的：探讨胸主动脉夹层动脉瘤Stanford B 型并胸腔积液患者术后行胸腔穿刺引流治疗的价值。方法：对2005年10月至2012年6月共29例StanfordB型TAD并胸腔积液患者，我科行EVGE治疗后，对其胸腔积液是否行置管引流术进行比较。结果：治疗组同对照组比较患者胸闷、气紧症状改善明显（P=0.01），有统计学意义。治疗组同对照组就术后肺部感染率比较治疗组明显低于对照组，有统计学意义。结论：TAD并胸腔积液患者术后行胸腔积液引流术能明显缩短胸闷、气紧等症状的时间，有利于患者术后的早期活动。同时能缩短患者住院时间，降低患者住院费用，对患者胸腔积液早期治疗性干预有临床及经济价值，因此TAD并胸腔积液患者应及早行干预治疗。

【关键词】胸主动脉夹层动脉瘤；胸腔积液

近年来覆膜支架腔内隔绝术（ endovascular graft exclusion，EVGE） 成为治疗 Stanford B 型胸主动脉夹层动脉瘤（ thoracic aortic dissection，TAD）的主要手段，其并发症少，手术时间短，治疗效果佳，越来越被众多医师及病人接受，随着对胸主动脉夹层动脉瘤（TAD）的进一步细化的研究，胸主动脉夹层所致的胸腔大量积液，往往因患者病情重，手术时间短，胸闷气紧等症状容易被术后支架扩张性疼痛忽略，造成了对胸腔积液患者短时间内不行特殊治疗。成为延缓病人出院、增加医疗费用、致肺部感染的一项主导因素。对我院采用 EVGE 治疗46例 TAD患者，出现胸腔大量积液的患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 取我科2005年10月至2012年6月共48例StanfordB型TAD患者，在我科术前先行胸腹主动脉CTA血管成像，在了解动脉破口位置的同时明确患者有无胸腔大量积液，如患者存在胸腔积液纳入研究范围，同时排除糖尿病患者，48例患者中并发胸腔积液者29例，其中男性20例，女性9例，年龄42——75岁，平均年龄55±5岁，急诊手术5例，择期手术24例，手术后48小时内死亡2例，再将其排除研究范围。

1.2 影像学检查 纳入病例术前均先行胸腹主动脉CTA血管成像，彩色多普勒检查、了解重要的胸腹主动脉包括升主动脉，主动脉弓，降主动脉及髂总动脉。 重点观察胸主动脉夹层裂口的位置、距离左锁骨下动脉长度、数量，主动脉弓处无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉有无解剖变异，27例患者中2例患者出现血管变异，男女患者各一例，行左侧颈总动脉——左锁骨下动脉人工血管搭桥术后，再行EVGE治疗（支架完全封堵左锁骨下动脉），其余患者均常规在左锁骨下动脉附近行支架释放术。患者行胸腹主动脉CTA检查同时诊断胸腔积液。

1.3 手术器材 本组EVGE移植物包括：Medtroinc公司Talent覆膜支架12例；Jotec覆膜支架15例。移植物由Z形镍钛记忆合金支架外覆超薄人工血管组成，长度140——180mm,直径30——28mm.

1.4 手术方法 患者采用全身麻醉，在腹股沟作横行切口5例，腹股沟下方纵行切口21例，解剖游离股动脉，远近段分别使用血管牵引带套扎，全身肝素化后穿刺股动脉，导丝引导下插入6F血管鞘组，在DSA监视下置入0.035超滑导丝至升主动脉，置换后插入标记导管，造影测量置入胸主动脉覆膜支架所需的各项参数，注意破口同左锁骨下动脉及左颈总动脉的位置，同时了解左右椎动脉血供情况，考虑人工血管覆膜支架释放位置，以及是否开刀行人工血管搭桥术。行正位和左前斜位45°主动脉造影了解夹层动脉瘤范围，夹层近端主动脉真腔最大直径、夹层最大直径， 根据测量出的数据选择合适的覆膜支架，明确标记导管在真腔内，在监视器上标记好支架释放位置，将标记导管内导入超硬导丝，拔出导管，沿超硬导丝推送支架释放器到主动脉弓，在拟定支架释放位置缓慢释放支架。术后造影复查，如支架扩张不良，有较多渗漏者，使用球囊人工血管腔内扩张，27例患者均痊愈出院。

1.5 胸腔积液术后治疗 胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术后患者胸背部疼痛症状往往改善明显，患者术前胸闷气紧也得到改善，因此对患者胸腔大量积液的治疗，容易出现忽略，我们对TAD并胸腔大量积液术后患者随机行彩超定位下胸腔置管引流术（治疗组14例患者），方法：常规术后第3天行床旁彩超，使用深静脉置管在胸腔积液最明显处置管引流，第1日引流量约500——800ml,第2日500——800ml,第3、4日同法引流，同时行彩超监测，直至胸腔积液少于3cm；引流出胸水均为血性胸水，胸水常规行细菌培养、胸水生化检查。

对照组（13例），术后第3天未行床旁彩超复查胸腔积液及胸腔置管引流术。

2 统计学分析

治疗组及对照组术后胸闷气紧症状消失时间进行统计；治疗组及对照组术后7天性痰培养，明确肺部感染的发生例数进行统计，应用SPSS14.0软件包对实验数据进行分析。胸闷气紧症状消失时间数据用均数±标准差( ±s)的形式表示，使用Indenpent—Sample T test;

3 结 果

3.1 胸闷、气紧消失时间 治疗组14例患者胸闷气紧症状改善时间4.93±0.92天，而对照组13例患者胸闷气紧症状改善时间10.69±1.84天，两者比较P=0.01说明早期的胸腔穿刺引流术能明显改善患者胸闷气紧症状，能促使患者早期下床活动，防止长期卧床的并发症的出现。

3.2 肺部感染的发生率比较 治疗组14例患者1例患者出现肺部感染，感染率7.14%，而对照组13例患者中5例出现肺部感染，感染率为38.46%，说明早期的胸腔穿刺引流术能降低肺部感染的发生率。

4 讨 论

TAD是一种急性发病，预后极差的疾病，TAD在急性期（2周内）死亡率高达65%~70%，患者死亡的常见并发症往往是血管破裂、心包填塞、心律失常等【1】。胸主动脉夹层动脉瘤传统治疗方法是开胸行夹层动脉瘤切除加人工血管置换术，手术创伤大，并发症多，死亡率高达60%——70%。【2】近年来随着我国人口老龄的加剧，TAD在人群中的发病率显著增加，对TAD疾病的认识和治疗水平的不断提高，治疗效果有了很大的进展，从1994年美国的Dake等【3】率先并成功地应用EVGE治疗TAD，从而开创了腔内治疗TAD的先河，将TAD治疗的术中术后的死亡率明显提高，我科从2005年来完成TAD腔内治疗46例，对EVGE的治疗有了一定的认识，在手术中输送轨道的建立、术中真假腔的判断有了一定的认识，使患者术后的死亡率控制在理想的范围，随着病例的积累，我科对TAD患者非致死性高发并发症进行了研究，发现大量胸腔积液是TAD疾病中一项常见多发并发症，我科的资料显示46例手术病例中，并发胸腔积液的患者高达29例，发病率达63%。

胸主动脉夹层动脉瘤发生时，在主动脉血管壁的中膜层、内膜层或中膜层、外膜层间形成巨大的假腔，假腔内血液大量聚集。血液在假腔内聚集的同时假腔内的压力剧烈增加，在血管壁内未出现远端流出道时，大量的夹层内积血，促使了夹层内压力的成倍增加，血管壁内的积血随着渗透压的增大，必然渗入胸腔内。在加之血管壁由内膜中膜外膜变化成中膜、外膜或者唯一的一层外膜，血管壁的通透性明显增加，使胸腔渗出液增加。从炎性因子分析，患者在出现TAD疾病的同时白细胞增高明显，多中心的研究表明在TAD发生的过程中机体出现炎症反应综合症，IL-6、IL-1、TNF-α增高，促使血管内皮细胞(vascular endohtelial cells，VEC)【4】增高。而VEC是覆盖于血管内侧面的单层扁平上皮细胞，既是感应细胞又是效应细胞，能感知血液中的炎性信号、激素水平、切应力、压力等信息。内皮细胞与细胞外基质共同构成完整的内皮细胞屏障，除对各种大分子物质和血细胞成分进入周围组织起选择性通透屏障作用外，还可分泌多种血管活性物质。在调节血管舒缩状态及通透性、对抗血小板聚集、维持血管壁完整性方面均具有重要的意义。胸主动脉夹层动脉瘤从炎性信号、压力、切应力等多方面刺激VEC使其正合成前列环素（PGI2），PGI2与血小板产生的血栓素（Thromboxane2，TXA2），导致胸腔内的积液进一步增加。

我们在术后第3天行床旁彩超，对治疗组使用深静脉置管在胸腔积液最明显处置管引流，第1日引流量约500——800ml,第2日500——800ml,术后第3天开始行胸腔引流治疗，降低了胸腔穿刺术对患者的刺激，而胸腔引流液多为血性渗出液，胸水行病理及生化检查均排除肿瘤及结核所致，所有纳入实验患者术后7天行痰培养检查，痰培养阳性率显示，实验组同对照组比较，患者肺部感染的发生率明显改善有统计学意义，表明患者通过EVGE治疗后血管内炎症反应综合症得到了控制，肺部感染的因素多系胸腔内血性积液导致，血性胸水成为肺部感染良好的培养基，对血性胸腔积液的处理显得十分重要。另一因素患者术后卧床期间肺活量下降，肺部通功能降低，血性积液在胸腔内吸收机化的减弱，同时炎症反应综合症所致的IL-6、IL-1、TNF-α增高，这些促炎性细胞因子具有促进炎症的发生和发展的作用，促炎因子的释放加重了肺部感染的发生率。

本组27例病人在TAD发生的同时并发了胸腔积液，在通过腔内治疗后，胸背部疼痛改善，患者均痊愈出院，但治疗组患者的胸闷、气紧症状改善明显早于对照组，患者肺部出现感染的机率治疗组明显低于对照组，从我科的早期研究表明：TAD并胸腔积液患者术后常规行床旁胸腔彩超，同时对患者行必要的胸腔置管引流术，有利于患者术后的早期活动。同时能缩短患者住院时间，降低患者住院费用，对患者胸腔积液早期治疗性干预有较临床及经济价值，因此TAD并胸腔积液患者应及早行干预治疗。

【参考文献】

［1］ 段志泉，张强。实用血管外科学。第一版，沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，322.

［2］ Nienaber CA,Fatton R,Lund Getal,Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement,N Engl Med,1999,340:1539-1543

［3］ DakeMD,MillerC,SembaCP,etal.Translunial placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thortic aortic aneurysms.NEng,Med,1994,331:1729

［4］ Pitlet JF, Mackersie RC, Martin TR, et al. Biological markers of acute lung injury:prognostic and pathogenetic significance[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1997；155（4）：1187-1205．