精索静脉曲张的诊治，手术有哪些误区？慎防这些错误发生在你身上

当今很多年轻人被诊为＂精索静脉曲张＂，有的甚至接受了错误的治疗，这些错误包括：1、不该手术的做了手术；2、本该高位结扎的做成了低位结扎；3、只能做左侧结扎的，做成了双侧结扎。

长期以来，精索静脉曲张的危害被人为夸大了。那么，什么是精索静脉？什么叫精索静脉曲张？什么原因导致了精索静脉曲张？怎么判断其严重程度？有什么危害？哪些情况下需要手术？手术怎样做才是正确的？…。网上相关的文章很多，作者研读后发现，很少有从病人的角度出发进行考虑的，而且有些描述和建议是不恰当、甚至错误的。针对上述话题，笔者结合自身30多年的临床和教学经验，在此力求通俗易懂地讲解，使患友能成为解决自身困惑的专家。

一、什么是精索静脉、精索内静脉和侧枝循环

“睾丸动脉”（如图）将富含氧气和营养的血液注入睾丸，流出的血液汇集成 “精索静脉”。精索静脉开始是呈网织状的“蔓状静脉丛”，蔓状静脉丛→ 腹股沟管内（见下图）汇成3~4根“精索内静脉”→ （沿腹膜后上行）最终汇集为1根“精索内静脉”→ 右侧直接流入“下腔静脉”（左侧：→ 左肾静脉 →下腔静脉）。由此可见，两侧的“精索静脉”是不一样的。

左图中红色的为＂睾丸动脉＂，两图中蓝色的为＂蔓状静脉从＂

以上是血液回流的“主干道”。另外还有两条“旁道”（侧枝循环）：①蔓状静脉丛 → 提睾肌静脉 →（腹股沟管平面）“髂外静脉”；② 经输精管静脉汇入髂内静脉。

正常情况下,绝大部分血液是通过“主干道”回流的，旁道并不重要，但是，当“主干道”堵塞、甚至血液倒流时，那么由旁道所形成的“侧枝循环”就显得尤为重要了，否则血液就会郁积在睾丸内。

二、什么是精索静脉曲张

在睾丸旁边可以摸到、甚至看到一块蚯蚓团状的柔性肿物，其本质为上面所述的“蔓状静脉丛”血管扩张、郁血所致。但病人没有自觉不适，通常是在无意中发现的。这种情况基本上都发生在左侧。

精索静脉曲张：蔓状静脉丛扩张

三、精索静脉曲张的直接原因

直接原因为血液从“主干道”（精索内静脉）回流受阻、甚至血液逆流倒灌，从而导致血液在“蔓状静脉丛”内郁积。久而久之，“蔓状静脉丛”血管扩张呈蚯蚓团状。此时血液回流只能通过另外2条次要的途经（旁道）勉强应付。

四、主干道（精索内静脉）为什么会不通畅、甚至血流倒灌？为什么发生在左侧？

如前所述，体内的组织器官往往是不对称的。右侧“精索内静脉”很快就汇入到了下腔静脉（相当于大海），其血流几乎是畅通无阻的；相反，左侧“精索内静脉”经过长途跋涉后，呈直角汇入到压力较高的左肾静脉，后者再汇入下腔静脉。这就是为什么左侧“精索内静脉”血流不通畅、甚至逆流倒灌。

左侧“精索内静脉＂血液倒流，导致左侧＂蔓状静脉丛＂扩张，即＂精索静脉曲张＂。

由于以上原因，精索静脉曲张几乎都发生在左侧。当然，右侧也可以发生精索静脉曲张，其原因一般认为是由于血管壁过于薄弱所致，与血液倒流无关。除了上述原因外，还有一类精索静脉曲张叫“继发性精索静脉曲张”，理论上讲是由于腹膜后肿瘤、腔静脉癌栓等原因导致的。但在实际生活中，这样的病例非常非常罕见，完全可以忽略不计，有精索静脉曲张者，切忌对号入座。

五、精索静脉曲张的临床表现与分度

统计显示约10% 的成年男性有不同程度的左精索静脉曲张；表现为左侧阴囊内呈团状的蚯蚓状；绝大多数精索静脉曲张者没有任何症状，少数严重者会感到阴囊内胀痛不适，但一般只是轻微不适。

根据其严重程度可以分为三度：

1度（轻度）：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但能摸到阴囊内曲张的静脉；

2度（中度）：站立时能看到，也能摸到，平卧时“蚯蚓团”能很快自行消失。

3度（重度）：站立时能看到，也能摸到，平卧时“蚯蚓团”消失缓慢，甚至需要挤压才能消失。

以上是最经典的分类方法，其特点是简单、实用。

此外，彩色多普勒超声（B超）可根据平静呼吸时、以及站立屏气时精索静脉的最大内径，对精索静脉曲张的严重程度进行分类，该方法看上去高大上，但国际上缺少一个统一的标准，而且检查时，超声探头不可避免会对曲张的精索静脉进行挤压，这种挤压会影响到精索静脉的内径。因此，在精索静脉曲张的诊断上，B超检查并不重要。

六、精索静脉曲张对人体的危害

现在无论是网上的文献、还是医疗实践中（尤其是那些所谓的“男科医院、生殖健康医院…”），均把精索静脉曲张对人体造成的危害严重夸大了，从而导致病人对精索静脉曲张的焦虑和困扰远远超过疾病本身的痛苦。其实，精索静脉曲张对人体的危害是很有限的。

1、对生育功能的影响

无容置疑，精索静脉曲张对当事睾丸的生精会有不利影响，一般认为精索静脉曲张会使睾丸淤血，后者导致局部温度升高，过高的温度不利于睾丸生精，然而，阴囊通过松弛（使睾丸远离人体）与收缩，对睾丸的温度具有良好的调节功能。即便单侧睾丸完全丧失了生精能力，人体器官也具有强大的储备和代偿力，好比正常人捐献一个肾脏，是不会影响其健康一样，只要对侧的睾丸是正常的，单侧精索静脉曲张几乎不影响男性的生育功能。殊不知，男人一次射精所包含的精子可多达6千万个之多，而使配偶怀孕只需要其中一个精子就可以了。当然也有理论认为一侧睾丸精索静脉曲张会反射性影响对侧睾丸的生精，但这仅仅是一种猜测，长久以来始终没有确凿的证据。总之，生物界为了克服恶劣的环境因素，不惜动用成千上万倍的种子去成就一个生命，种子的数量再少也是多，完全不必就此为生育而烦恼。

其实，相比之下最常影响男性生殖功能的是前列腺。现在很多所谓男科医生并不知道一个很有意义的现象：在计划生育年代，大量进行着一种叫“输精管结扎术”的男性绝育术，男性输精管结扎后，其在性生活时射出的精液无论是数量还是外观都没有改变，由此可见，精液中的精子就相当于“水里的鱼、汤里的盐”，如果水污染了，鱼的生命力就差、甚至死亡。因此，前列腺炎才是导致男性不育的最常见、最主要的原因。而无症状的前列腺炎在男性中普遍存在。因此对精索静脉曲张“不育”者，不能只单纯检查其精液，还应该检查他的前列腺液。

2、各种不适的症状，以及对性功能的影响

大多数精索静脉曲张者没有症状，少数表现为阴囊区隐痛、坠胀、不适。精索静脉曲张不会引起睾丸间质细胞的损伤，也就是说不会减少雄性激素的产生，从理论上讲它不应该影响男人的性功能。所谓引起性欲低下、早泄、勃起功能障碍都是无稽之谈。当然，局部的隐痛可能会使男人在行房时降低性趣。在临床上，出现一侧或双侧阴囊内隐痛不适，最常见的原因是慢性前列腺液，慢性前列腺炎也是导致男人性功能减退的一个重要原因。因此，对这类病人一定要检查其前列腺，以排除慢性前列腺炎（见后）。

七、精索静脉曲张的处理

1．左侧轻度精索静脉曲张者无需治疗；右侧各类精索静脉曲张者，应做B超检查排除右侧腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤等，而针对曲张的精索静脉也无需处理；

2. 左侧中度精索静脉曲张：① 如果没有症状则不需要治疗；② 如果病人感觉左侧阴囊内隐痛、坠胀、不适，而前列腺液检查正常(可以排除慢性前列腺炎)者，则可尝试行左侧“精索内静脉高位结扎”；③ 有生育要求，结婚一年以上妻子未怀孕（有正常性生活），精液检查发现精子数量（密度）显著低于正常值，并且前列腺液检查正常、可以排除慢性前列腺炎者，也可尝试行左侧“精索内静脉高位结扎”。所谓“尝试”就是说可以试一试，这样做至少可以使病人在心理上得到满足，但并非必须。

3. 左侧重度精索静脉曲张：行左侧精索内静脉高位结扎。

精索静脉曲张有着自愈的倾向。目前许多以盈利为目的的所谓 “男科医院、生殖健康医院…”等，肆意夸大了精索静脉曲张的危害，毫无原则地放宽了手术的适应症，使许多本不该做手术的病例做了手术。

八、左侧精索内静脉高位结扎

如前所述，精索静脉曲张是指“蔓状静脉丛”扩张、血液郁积形成蚯蚓团状。而“蔓状静脉丛”的血液回流有三条途径，精索静脉曲张是由于“主干道”（精索内静脉）回流受阻、血液逆流倒灌所致。因此，治疗的方法就是切断“主干道”，为了不伤及另外二条途径（旁道）即“侧枝循环”，而且确保在“蔓状静脉丛”以上“切断主干道”，因此，强调行“高位结扎”。所谓“高位结扎”是指在“腹股沟管”或其以上结扎精索内静脉。

为了实现“高位结扎”的手术宗旨，目前有三种手术方式：

1. 经腹股沟精索静脉高位结扎术：手术虽小，但要求术者有熟练的解剖知识。其方法为在腹股沟韧带中点上方约1横指处，作2~3cm与腹股沟韧带平行的切口，切开腹斜肌腱膜（即打开腹股沟管前壁）后，小心切开提睾肌，仔细分离出精索内静脉（该处有3~4根），将其结扎。要点：动作一定要轻柔，切不可钳夹精索内静脉，因为粗暴的动作、尤其是钳夹，会导致静脉收缩，给寻找带来困难。如果能借助显微镜，能更好地避免损伤睾丸动脉和输精管，也能更好地寻找精索内静脉，将使手术更加准确，有效地防止精索内静脉的漏扎。

2. 经腹膜后精索静脉高位结扎术：在上述切口的稍外侧，作3~4cm与腹股沟韧带平行的切口，在内环口上切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，切开腹横筋膜，分离精索内静脉（该处有2~3根），“要点”同上。

3. 腹腔镜下精索静脉高位结扎术：腹腔镜下具有视野清析和放大的效果，在内环口的上方打开后腹膜，分离出精索内静脉（此处有1~2根），将其结扎。该手术具有准确、快速的特点。这应该算是最合理的手术方法，而且丝毫不骚扰到男人的“命根子”。

另外还有一种方法叫“介入治疗”，它是向左精索内静脉里堵塞胶海绵、钢圈等异物，从而阻断血流。那么，怎么去堵塞呢？在X线下，使用特殊设备，从大腿根部的股静脉插管，将导管经下腔静脉、左肾静脉，一直插至左精索内静脉，然后再注入大量昂贵的“钢筋水泥”。且不说这种做法消耗大量人力、物力、财力，术后堵塞物一旦脱落进入心脑肺，后果不堪设想；手术中如果损伤肾静脉，肾脏也就报废了…。这好比一家人住在十楼，本来坐电梯就轻松到家了，可是偏要攀爬墙外的下水管，然后破窗入户。为此，请远离这些疯狂之举。

九、精索内静脉结扎的三大误区

1．不该手术的做了手术：轻度和部分中度精索静脉曲张者，大多可以自愈，即便不自愈也无需手术；

2. 只能做左侧结扎的，做成了双侧结扎： “左侧精索静脉高位结扎”是基于“血液倒流导致左侧精索静脉曲张”（为什么会“倒流”，前面已经进行了详细的讲解）这一理论，而右侧精索静脉曲张不存在这个原因，因此，高位结扎不能用于右侧精索静脉曲张。很多医生在腹腔镜下做完左侧精索静脉高位结扎后，顺便也将右侧的精索静脉进行结扎，这显然是错误的！这样做不仅没有道理，而且会不利于右侧精索静脉的回流。因此，病人在做手术前最好提醒医生不要这样做。

2. 本该高位结扎的做成了低位结扎： 在经腹股沟行“精索静脉高位结扎”时，术中若借助显微镜，能更好地避免损伤睾丸动脉和输精管，也能更好地寻找精索内静脉，使手术更加准确。但无论是否使用显微镜，手术的目的是结扎导致血液倒流的“精索内静脉”，因此，结扎的位置必须在蔓状静脉丛汇集为“精索内静脉”以上的平面，否则不仅为无效结扎、而且还会损伤“侧枝循环”，导致手术无效，甚至术后病人症状加重。作者曾经在门诊就多次遇到手术后症状加重的病人，作者检查发现其手术切口在阴茎根的旁边、甚至在阴囊的表面。当然，很多病人尽管不是高位结扎，在手术后症状也有好转或者没有加重，这是因为部分病人的蔓状静脉丛在外环口下方就已汇集为3~4支“精索内静脉”（如前所述），或者虽然是无效结扎，但没有损伤“侧枝循环”。但不管怎样，为了安全起见，最好还是选择经典的高位结扎。因为只有“精索内静脉”才是需要结扎处理的“坏静脉”。

有些文献大肆宣扬“显微镜下外环下精索静脉低位结扎”的优点及其“精湛的”手术技能，大多表述如下：“手术切口小（3cm）；分离提起精索，将睾丸提出切口外；同时处理精索内静脉系统以外的静脉；分别结扎所有的精索外静脉，若睾丸引带处有扩张的引带静脉，亦予以结扎；提睾肌静脉如有扩张予以结扎；输精管周围的静脉如扩张，亦应予以结扎…”。

由此看出，上述患者所有的侧枝循环都被通通干掉了，如果术后病情没有加重的话，那纯粹是术者无意中“高抬贵手”放走了一些侧枝静脉。至于手术切口的大小，完全取决于术者对解剖的熟悉程度。经腹股沟“精索静脉高位结扎”，只要手术熟练，一个2~3 cm长的切口足矣。该手术要求操作轻柔，尽量减少对“精索内静脉”以外的血管和组织的骚扰，可术者在吹嘘小切口的同时，竟然硬生生地“将睾丸提出切口外”，且不说这样做会增加日后睾丸扭转的风险，它更犹如农夫除草、把地里的萝卜拔出来再插回去一样；或者说去4S保养汽车，为了换机油竟把发动机也拆下来了……。

总之，“精索内静脉高位结扎〞是治疗左侧重度精索静脉曲张最广泛、最经典的方法，对此，无论是采用传统的开放手术、还是腹腔镜下手术，都必须始终牢记结扎点是“高位”。