不孕症的宫腔镜和腹腔镜诊治（妇科内镜手把手学习班文稿）

郑州大学三附院 妇一科 封全灵主任医师

不孕的概念（infertility, subfertility,sterility)：

婚后正常性生活、未避孕、同居1年不孕者。

分原发与继发不孕，绝对与相对不孕。

不孕病因和相关疾病

不孕的因素：主要有输卵管 （占40% ）、子宫（占10% ）、内分泌、免疫等方面原因。

常见的造成不孕的妇科疾病：多囊卵巢综合征（无排卵）、子宫内膜异位症（40％）、子宫肌瘤（粘膜下）（25～40％）、盆腔炎症（输卵管炎）、卵巢肿瘤（>5cm )，等等。

子宫因素：子宫畸形（纵膈）、宫腔占位病变（肌瘤）、子宫内膜病变（息肉）、宫腔粘连、宫颈病变等。

输卵管因素：输卵管形态异常、通畅度异常、输卵管的扭曲和粘连、输卵管闭锁（真性闭锁：如重度粘性；假性闭锁：输卵管间质部被内膜碎片、粘液或血块阻塞）

宫腔镜和腹腔镜联合手术的优势

具有微创手术的的优点：不需要开腹、脏器干扰小、出血少、创伤小、疼痛轻、恢复快等。同时处理宫腔病变和腹腔病变，一次麻醉，一期手术，互相弥补。

电手术

宫腔镜和腹腔镜手术中常需要电手术。在设定电压下，高频电流（400,000 Hz and 2.5 MHz）通过作用电极进入生物组织产生电热效应，温度可达100到500度以上，使组织脱水、干燥、凝固、汽化。高频电流分：切割电流、凝固电流、混合电流。电极分单极和双极。

单、双极电路系统的区别：单极电路系统电流循环回路中，经过人体全身，而双极只经过部分组织。动物实验表明相同电源输出功率下，单极系统对组织的热损伤深度大于双极，但对组织的病理损害相同。凝固电流、混合电流的损伤深度大于切割电流。

对组织的损伤与电流的频率和组织电阻（易感性）有关，子宫内膜最敏感，其次是子宫、卵巢；能量应用的时间长，电阻大，组织穿透力则减弱；过度的热损伤可以影响伤口的愈合，伤口薄弱，易致感染。

治疗不孕不育的电手术的宗旨

在恢复生殖器官的解剖结构的同时最大限度的保护生殖功能、减少出血、减少组织创伤。

宫腔镜在不孕不育中的应用

宫腔镜检查

宫腔镜是诊断治疗子宫腔病变的金标准。主要用于诊断宫腔占位病变（息肉、肌瘤）、子宫畸形（纵隔）、宫腔粘连等。要掌握其适应症和禁忌症，学会识别正常和异常图像，学会图像采集的技巧。

宫腔镜检查与HSG的比较

HSG受X光假阳性影像学的局限：如宫腔内血块、粘液、内膜碎片及造影剂不足等；受操作因素的影响，造影剂的选择或者是读片解释差异均可导致误诊。文献统计HSG异常者仅43%～68%得到宫腔镜证实

宫腔镜检查与B超的比较

小于5mm的内膜病变普通B超不易诊断。三维超声优于二维，阴式优于腹部。三维超声不易诊断多发的粘膜下肌瘤，也不易鉴别息肉和内膜增殖、弓形子宫和纵膈子宫。宫腔镜联合B超可以弥补二者的不足。

试管婴儿（IVF）前宫腔镜检查（OH）

很多学者建议IVF前应该进行常规的OH以确定宫腔正常。英国一个多中心大样本随机对照研究显示，对2到4个周期失败的IVF患者行OH可以改善以后周期的妊娠率。

常见宫腔镜手术方式

肌瘤的切除（TCRM）

粘连的分离（TCRA）

息肉的切除（TCRP）

纵隔切除（TCRS）

经宫颈子宫肌瘤电切除术（TCRM）

宫腔镜联合B超诊断子宫肌瘤分型：一般分1、2（>3/4）、3（1/2）、4（<1/4） 型肌瘤或0、1（≥50%）、2（<50%）型。多采用环切加旋拧法。手术一定是切到与子宫肌壁平, 非常忌讳在手术中掏瘤子，以免造成子宫穿孔。必要时需行二期手术。

经宫颈宫腔粘连分离电切术（TCRA）

粘连组织分膜性、纤维性、肌性；粘连程度分轻、中、重度。宫腔镜检查诊断时要注意同时对输卵管通畅程度的检查。宫腔粘连的手术当中特别强调手术监护的问题，一般采用B超和腹腔镜两种监护方法。术毕注意预防再次粘连。预防方法有：放置IUD（2－3个月）或子宫球囊（5ml 左右NS，3天）；置入生物胶；人工周期（雌孕激素）促使周围内膜的再生。

经宫颈子宫内膜息肉电切除术（TCRP）

直视下切除或摘除息肉，不损伤内膜。术后易复发，可去除根部减少复发。术前和术后诊断存在不一致问题，与标本不完整有关，需要行病理诊断与小肌瘤、内膜增殖、分泌期内膜等鉴别。

经宫颈子宫纵隔电切除术（TCRS）

宫腔镜是子宫纵隔的标准手术模式，切割纵隔的对称性很重要（电切或剪刀），术中使用腹腔镜或B超监护，术后预防分离的纵隔再次粘连，但术后应用IUD和人工周期治疗有争议。

任何宫腔镜手术都应该注意子宫内膜的保护，减少电热、刮宫等对内膜的损伤。宫腔镜是微创不是无创，任何宫腔的操作（包括宫腔镜检查和手术）都应注意防止粘连，要权衡其利弊。

腹腔镜在不孕不育中的应用

常见与不孕有关的腹腔疾病

包括：子宫内膜异位、子宫肌瘤、子宫畸形、卵巢肿瘤、盆腔粘连等。

腹腔镜探查 输卵管的病变多为双侧。其预测输卵管自然妊娠的能力高于输卵管造影。

腹腔镜治疗输卵管性不孕常见术式

输卵管粘连分离

输卵管造口

输卵管整形

宫腔镜和腹腔镜的联合输卵管插管

腹腔镜治疗子宫内膜异位症

腹腔镜是最好的治疗（金标准）。明确诊断后术后可行卵巢抑制治疗。手术目的：巧克力囊肿剥除（避免囊液污染腹腔）；盆腔病灶的完整切除和电灼；恢复盆腔的解剖。有报道：术后症状改善总有效率为90.5％，合并不孕的术后妊娠率为58％, 优于开腹。术中可用CO2激光切割处理盆腔的微小病灶，但激光和电切术后粘连比较无确定的差异。可同时行宫腔镜检查及输卵管通液。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术

术者经验和镜下缝合的技能很重要。适应症中肌瘤的标准不统一：一般直径小于8cm~10cm，个数小于5个~9个。妊娠结局同开腹手术，术后再次妊娠子宫破裂率（尽量避免电灼）和术后复发率较高。

术前应用GnRH-a有争议，可缩小肌瘤体积但可使肌瘤的界限不清不易于剔除。

腹腔镜治疗子宫畸形术式

无子宫－腹腔镜阴道成形术（腹膜代和乙状结肠代）

残角子宫－腹腔镜切除

完全双角－楔形切除子宫隔后缝合两宫腔

纵隔－腹腔镜监护下TCRS（前述）

弓形子宫－治疗同纵隔

多囊卵巢综合征（PCOS）的腹腔镜治疗

不是治疗PCOS的首选方法。镜下特征：包膜增厚呈珍珠色，表面不平；卵巢增大；卵巢包膜下有多个卵泡，向卵巢表面稍突出；卵巢表面血管增多呈网状；卵巢表面平滑无切迹。

打孔术要求：单极40w,1~2秒，4个（2～10）为宜，深5mm（2～6），目的是引流出卵泡液，有利于排卵。楔形切除：切1/3。存在术后粘连和卵巢早衰问题。

腹腔镜卵巢囊肿剥除术

囊肿>3cm时不孕的几率高于<3cm者。腹腔镜卵巢囊肿剥除手术优于开腹手术。要正确认识和利用电外科器械，减少电热对卵巢的损伤。剥离的层次要适当，注意卵巢门处的卵泡和血管。术中进行灌流冲洗，点状定位止血，必要时缝合止血。

任何腹腔镜手术都应该注意卵巢功能和输卵管的保护，减少单极、双极、超声刀、ligesure、PK刀等电热对卵巢和输卵管的损伤。腹腔腔镜是微创不是无创，任何腹腔的操作也可能会造成腹腔的粘连，应注意预防。

宫、腹腔镜手术前后的处理

宫腔镜术前颈管的处理：海藻棒, 米索片术前3～4h。

腹腔镜术前备皮等同开腹，注意脐部的准备。

预防术后出血、感染、粘连。

中西医结合治疗：腹部理疗、中药口服、中药灌肠等。

注意术后卵巢、输卵管、子宫内膜功能的恢复和评价。

适时、及时促进生育，必要时采取辅助生育技术。

郑州大学三附院妇一科已采用宫腹腔镜联合手术成功的治疗无数个不孕症患者，2007年文献报道的术后宫内妊娠率为53.13%。

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