远离癌痛 珍爱生活

临床背景

疼痛是癌症患者最常见的症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因。大约80%的恶性肿瘤患者在病程中均会出现疼痛，其中约75%~95%的患者疼痛程度剧烈。1986年世界卫生组织（WHO）发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建议在全球范围内推行癌症三阶梯镇痛治疗方案，经过癌痛三阶梯镇痛的治疗，有50%~76%的患者疼痛基本缓解。

然而，在癌症患者中，大约有80%的病人有疼痛主诉，其中67%的癌痛与肿瘤相关，23%与治疗有关，剩余10%的疼痛原因不明。晚期癌症常伴随着顽固性疼痛，即使按照WHO疼痛三阶梯原则对癌痛患者进行治疗后，仍有24%~50%的患者疼痛无法得到有效缓解，对这些顽固性疼痛患者怎么办呢？而且，口服阿片类药物会引起恶心、呕吐、便秘、食欲不振等副作用，加重了患者的痛苦，严重影响患者生活质量。在口服镇痛药物无效或对镇痛药不能耐受的情况下，出现了癌痛治疗的“阶梯外治疗”—有创的介入治疗，鞘内药物输注系统植入术，为中晚期癌痛患者带来了希望。

“癌痛”到底有多痛，如何评估？

最简单实用的疼痛评估方法为：

0级：无痛；

1级（轻度疼痛）：虽有疼痛但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药，并能正常生活，睡眠不受干扰；

2级（中度疼痛）：疼痛明显且不能忍受，要求服用镇痛药物，影响睡眠；

3级(重度疼痛)：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，严重影响睡眠，可伴有植物神经功能紊乱（多梦、情绪激动等）或被动体位。

癌痛“三阶梯”治疗原则

l 口服 应尽可能地选择口服给药途径，尽可能避免或减少创伤性给药途径。因为这样更有利于患者长期用药的需求。

l 按时 应尽可能有规律地“按时”给药（如3~6小时给药一次），尽可能避免“疼痛发作时”给药。

l 按阶梯给药

l 个体化治疗原则 应尽可能根据患者的需要量及疼痛程度做出适当的调整，以患者疼痛消失或可耐受为治疗目标。

开具“麻醉性镇痛药品”需携带哪些证件？

1、 患者的诊断证明书；

2、 患者本人的身份证原件；

3、 代办人的身份证原件；

4、 患者的委托书；格式如下：

委托书

本人因患“××癌并广泛性骨转移”，现疼痛难忍，行动不便，委托我儿×××为我办理麻醉镇痛药品。

委托人姓名：

委托人身份证号码：

受托人姓名：

受托人身份证号码：

××年×月×日

“三阶梯”治疗的缺陷在哪里？

l 已经用到了最高阶梯镇痛药，疼痛依然无明显缓解，怎么办？

l 药物的不良反应（如恶心、呕吐、便秘），患者无法忍受，怎么办？

l 虽然按时使用了镇痛药，依然饱受着“爆发痛”的折磨，怎么办？

l 虽然及时服用了镇痛药，但药物起效这段时间的剧烈疼痛，怎么办？

l 外出活动，忘带镇痛药，疼痛发作，怎么办？

l 出具“麻醉精神药品”处方程序繁琐，如何满足患者持续的“无痛生活”要求，怎么办？

……

那么有没有一种持续镇痛，并可以随身携带，副作用小，能有效地控制“爆发痛”的镇痛装置呢？有，那就是我们重点要介绍的三阶梯之外的第四阶梯--“鞘内药物输注系统植入术”

什么是“鞘内药物输注系统植入术”？

鞘内药物输注系统植入术是指通过微创手术的方式，把持续的药物输注泵或输注港埋藏于皮下，并在皮下建立相应的药物输送管道，把药物直接输送至蛛网膜下腔，使药物直接作用于脊髓中枢，从而达到控制疼痛的目的。

鞘内药物输注治疗的发展过程

鞘内药物输注治疗在国际上已经有三十多年的历史，是目前世界上公认的治疗顽固性疼痛的先进疗法。

1、1981年，美国开展了首例鞘内药物输注系统植入术治疗顽固性癌痛并获得成功；

2、1991年，FDA正式批准吗啡可用于鞘内输注，此后，该方法在国外被广泛用于各种慢性顽固性疼痛的治疗。

3、2003年，该系统被批准在国内使用，截止2011年12月为止，我国已有5000余患者接受了该系统的植入，并获得了较为满意的治疗效果。

鞘内药物输注系统的构成

鞘内药物输注系统由两个部分组成：植入患者脊髓蛛网膜下腔的导管，以及植入患者腹部皮下的药物输注泵或输注港。

可植入式输注泵模式图 可植入式输注港模式图

² 优点： 优点：

感染机会大大减少 简单

不依赖外部设备 价格适宜

行动方便 不受容量限制

² 缺点： 缺点：

价格昂贵 依赖外部设备

容量受限（20ml、40ml） 增加感染机会

便利性稍差

需要精心管理和护理

哪些疾病可以植入鞘内药物输注系统？

Ø 各类癌痛

² 经三阶梯治疗效果不佳者或不能耐受阿片类药物副作用者；

² 恶性肿瘤晚期者；

² 胸10平面以下神经压迫痛（脊柱转移，癌性疼痛综合征）

Ø 非癌痛

² 带状疱疹后遗神经痛

² 骨质疏松痛

² 其他顽固性非癌痛（手术后综合征、复杂性区域疼痛综合征）

Ø 其他应用

² 颅内高压、鞘内化疗、康复训练等。

鞘内用药的优势

1、 用药量少

吗啡 300mg 口服=100mg 静脉注射=10mg 硬膜外注射=1 mg 鞘内注射

也就是说鞘内注射1mg吗啡产生的作用相当于口服10片吗啡（30mg）所产生的作用。

2、 效果可靠

由于采用中枢直接给药方式，故微小的输注量调节将产生很大的镇痛效果，给长期用药提供了可能。

3、 减少“爆发痛”

针对“爆发痛”不定时发作的特点，持续低流量背景输注模式的应用，将有效地减轻甚至消除爆发痛，从而使患者更加舒适，不必惧怕“爆发痛”。

4、 副作用小

由于采用了脊髓中枢神经系统直接用药，因此全身不良反应少，诸如便秘、恶心、呕吐、食欲不振等症状将可能明显减轻或消失。

常用两种输注产品的比较

鞘内植入式给药，目前市场上有两种产品可供选择：

1、植入式输注港；

通过一根细小的椎管内导管完全埋入皮下，经过皮下隧道与季肋部输注港连接，实现反复的硬膜外或鞘内注射。这种注射是无痛的注射，不会产生由于多次脊柱穿刺引起的外伤或损伤。

优缺点：

² 手术创伤小，并发症轻微；

² 镇痛用药灵活

² 镇痛效果满意，尤其治疗爆发痛

² 药物副作用小

² 不影响活动和日常生活

² 价格低廉

² 可反复穿刺

² 自身无动力装置，需外接电子输注设备

2、植入式输注泵；

通过一根细小的椎管内导管完全埋入皮下，经过皮下隧道与季肋部电子输注泵连接，实现微电脑自动控制输注流速，从而达到持续给药的目的。

优缺点：

² 可自行持续输注

² 可遥控编程

² 再灌注周期长

² 镇痛效果满意，尤其治疗爆发痛

² 药物副作用小

² 不影响活动和日常生活

² 价格昂贵

典型病例

² 病例一：卵巢癌术后复发伴多发转移；癌痛

Ò 患者，女，48岁。

Ò 卵巢癌术后1年半复发，CT示盆腔多发转移，T10、L1椎体转移。

Ò 口服 塞来昔布200mg/12h + 控释吗啡240mg/天，VAS：4-7分。

Ò 诊断：卵巢癌术后复发伴多发转移；癌痛

Ò 治疗经过：

É 改用镇痛泵经硬膜外吗啡镇痛，初始每日8mg镇痛，VAS：2-3分，三周后开始增量，随后2周增至32mg/d， VAS：3-5分，镇痛仍然不完全。

É 改用舒芬太尼400ug/d效果非常满意， VAS1-3分；

É 两周后开始增加剂量，增至至1200ug/d时又改用吗啡10mg/d即获得满意效果。

² 病例二：带状疱疹后神经痛

Ò 患者，男，74岁。

Ò 带状疱疹后1月，疼痛部位左侧上臂内侧（C7水平），就诊时VAS：5-7分，伴VAS：9-10分，次数不等的爆发痛，持续数秒至数十秒不等。

Ò 奇曼丁100mg/12h，加巴喷丁900mg/d；

Ò 诊断：带状疱疹（亚急性期）

Ò 治疗经过：

É 胸4/5穿刺，植入硬膜外药物输注系统，0.125%布比卡因5ml/h，口服加巴喷丁900mg/d，一周后减量至600mg/d，VAS1-2分，无爆发痛。

É 于术中、术后7天硬膜外各注入甲泼尼龙40mg，2周后停止硬膜外注药，口服加巴喷丁600mg/d ， VAS1-2分出院。

É 3月后患者来院取出植入式输注系统，治愈。

² 病例三：骨肉瘤术后多发转移性癌痛

Ò 患者，女，29岁

Ò “骨肉瘤术后多发转移”累及下腹及双侧骶髂关节、双下肢剧烈疼痛

Ò 镇痛治疗经过：

É 入院：芬太尼贴剂25.2mg/72h，依托考昔120mg 1/日，氨酚羟考酮 1片 3/日

É 入院3周后芬太尼贴剂67.2mg/72h

É 入院后3月后植入鞘内输注港治疗

Ò 起 始：吗啡4.8mg/d+布比卡因18mg/d

Ò 1周后：吗啡4.8mg/d+布比卡因48mg/d

Ò 2周后：吗啡4.8mg/d+罗哌卡因48mg/d

Ò 3周后：吗啡18mg/d+罗哌卡因135mg/d

Ò 5周后：吗啡15mg/d+布比卡因108mg/d

Ò 6周后：吗啡20mg/d+布比卡因180mg/d

镇痛效果满意至终。