创伤性气胸

一、概述

胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸（traumatic pneumothorax）的发生率在钝性伤中约占15%～50%，在穿透性伤中约占30%～87.6%。气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破（表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤），亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。

二、临床表现

1.症状和体征：开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶-嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。

2.并发症：常合并血胸，因此处理时不仅要同时处理气胸和血胸。

三、医技检查

1.胸腹腔穿刺：如果患者血气胸和腹膜刺激征同时存在，则应该及早进行胸腹腔穿刺，胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。

2.X线检查：是诊断气胸的重要方法，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状。

3.CT检查：胸部钝性创伤中血胸与气胸同时存在，基本由于胸部受挤压及肋骨骨折所引起相应部位肺挫伤及肺破裂所致。横贯一侧或双侧胸腔的气液平面为其特征表现。

四、诊断依据

1.有外伤史。

2.分类

⑴闭合性气胸：①小量气胸，有轻度呼吸增快或无症状。②积气多者有呼吸困难，呼吸音减弱或消失。③X线检查显示患侧有胸膜腔积气及肺萎缩征象。

⑵开放性气胸：①胸壁有伤口，胸膜腔与外界相通，呼吸时空气可经伤口自由出入。②有严重紫绀、缺氧及呼吸困难。③伤员多伴有休克。

⑶张力性气胸：①有外伤史。②进行性呼吸困难和休克。③患侧胸部饱满。④气管偏向健侧。常伴有皮下气肿。⑤胸部呈鼓音。呼吸音消失或减弱。⑥胸腔穿刺可抽出高压气体。

五、容易误诊的疾病

应与创伤性膈疝相鉴别。创伤性膈疝主要为胸腹部暴力所致，常为多发伤，是指膈肌在外力作用下破裂，腹腔内脏器经过膈肌裂口进入胸腔即创伤性横膈疝。因胃、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠和脾等是腹内位器官活动性大，所以膈肌破时，这些脏器易疝入胸腔。因此时患者病情危重，膈疝症状易于被掩盖，故救治过程中常不易及时诊断或漏诊。创伤性膈疝一旦误诊、漏诊，其预后较差，死亡率亦较高，因此，高度怀疑膈疝时应进行针对性检查，以提高救治成功率。尤其要注意的是在胸部损伤严重，病情危重的病例中；强大的胸腹腔压力差也可致膈肌破裂，但因为膈肌裂口较小，伤后时间短，膈疝尚未形成，此时对患者进行CT检查也未能确诊膈疝。因此时患者均需上呼吸机，而呼吸机正压控制呼吸可干预膈疝的形成，脱机后由于胸内负压的持续作用，腹腔内容物不断涌入胸腔，呼吸困难持续加重，此时行腹部平片、钡餐、胸部CT等检查都可以确诊膈疝。故在胸部损伤严重，同时发生气血胸的病例中，应充分考虑到膈疝的可能性，及时进行检查，鉴别。

六、治疗原则

1.紧急处理：开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5厘米以上；包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。

胸腔闭式引流是最简单而有效的治疗手段，是抢救患者生命的有效措施，它不仅有利于肺的复张，改善患者呼吸和循环状况，有利于观察胸腔内有无活动出血和漏气的情况及速度，而且为是否手术治疗提供依据。

2.适应症：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术黑、张力性气胸。

3.禁忌症：结核性脓胸。

4.方法及内容

⑴患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

⑵首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管深入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

5.注意事项

⑴保持引流管通畅，不使受压、扭转。逐日记录引流量及其性质和变化。

⑵每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。

⑶如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检查、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管，术后注意事项同套管胸腔闭式引流术。

⑷定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。

6.治愈标准

⑴症状消失。

⑵胸壁伤口愈合。

⑶X线检查：气体消失，无积液，肺扩张良好。

七、预防

对于本病的预防，积极观察，防止并发症。因此医护人员应尽量做到以下几点：

1.严密观察患者生命体征：创伤后血气胸可进一步发展，且多合并有内脏和其他脏器损伤，合并其它脏器损伤时死亡率高。因此需严密地观察患者，防止合并伤的发生。

2.血胸的观察与护理：血胸在胸外伤中的发生率可高达75%，要及时判断胸内出血是否继续及出血速度，可依照以下2点来判断：①输血补液后，病人血压、呼吸情况改善不明显；②胸腔闭式引流放出积血后，如平均每小时引流量大于100mL且为鲜血。

3.心理护理：由于创伤多为突发，病人对突如其来的事故毫无思想准备，难以接受现实，易出现紧张、恐惧的心理。护理人员首先要热情接待患者，安慰、关心、体贴患者，主动与病人交流，简单介绍治疗方案、注意事项及预后，使其消除紧张心理，树立起战胜疾病的信心并积极配合治疗，与此同时尽快进行静脉输液、吸氧。对于施行胸腔闭式引流术者，术前应给予必要的解释，使患者能充分理解并保持良好的心理状态，手术时护士应守护在病人身边，关心体贴病人，使他们的情绪稳定，积极配合抢救。