如何诊断小肝癌？

今天门诊，碰到一位肝小结节TACE术后患者，拿外院出院小结（出院诊断为肝恶性肿瘤）来，要求办理肝恶性肿瘤重症，因为不符合临床诊断要求，未予办理，病人及家属很是不理解。

该患者男性，52岁，因乙型肝炎后肝硬化合并门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、少量腹水外院肝病科诊治，彩超发现肝右叶直径约6mm小结节，考虑肝硬化新生结节或肿瘤；MR示肝右叶1cm稍长T1、稍长T2、DWI高信号病灶影，增强未见动脉期强化，考虑肝肿瘤性病变可能；AFP无升高1.7ng/ml（正常范围内）；行肝动脉造影见肝右叶小团异常显影灶，予以化疗栓塞术，术后XA报告：肝右叶小结节行第1周期TACE。

依据原卫计委颁布的原发性肝癌诊疗规范（2017年），肝癌的临床诊断须结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。

1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。

2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。

3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。

结合此患者临床表现及相关检查，乙肝肝硬化病史，AFP正常，肝右叶结节≤1cm，未见行超声造影、动态增强CT、普美显动态增强MR检查，普通动态MR增强无肝癌典型特征，肝动脉造影有异常显影，符合路径2，可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断。