妊娠期肝病

概述
凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称妊娠期肝病。妊娠期肝病分为：①妊娠期合并肝病，病因较复杂，多与妊娠同时发生，但病原与妊娠无关。常见的有病毒性肝炎、药物性肝炎、胆囊炎、胆石症等。②妊娠期特有的肝病，可分为两种，一种为特发性，主要有妊娠期肝内胆汁淤积和妊娠期急性脂肪肝；另一种为妊娠并发症引起的肝损害，如妊娠剧吐、妊娠毒血症和溶血、肝酶增高和低血小板综合症（HELLPS）等。
妊娠期肝脏疾病
妊娠肝内胆汁淤积症
妊娠期急性脂肪肝
妊娠剧吐
子痫前期肝功能损害

急性病毒性肝炎
＊重症肝炎
肝硬化
药物性肝损害
妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性
早孕反应
妊娠期肝功能的变化
肝脏不易触诊
妊娠并发症影响
孕妇易感性
产科急症处理多
· · · · · ·
医生的敏感性
重度子痫前期
胎儿突然死亡
极度乏力、精神软弱
纳呆、稀便
术后大量腹水、少尿
对答不切题
· · · · · ·
正常妊娠时的肝脏生理变化
肝功能
与非妊娠妇女相比，妊娠妇女的血清生化实验差别不显著。ALP于妊娠3个月后升高，与胎盘及骨的ALP同工酶增高有关。ALT和AST于妊娠期保持正常。GGT在妊娠晚期稍有下降，PT无变化，TBA正常，5‘-NT（5’-核苷酸酶）在妊娠中、晚期下降，少数LDH增高，CHe、BUN、UA活力下降，胆固醇于妊娠4个月起增高，妊娠8个月达高峰。
正常妊娠时的肝脏生理变化
体检
正常孕妇，2/3可见面颈部毛细血管扩张、蜘蛛痣和肝掌，随妊娠进展而明显，分娩后消退，与循环中的雌激素及其生理活性有关。妊娠后期，子宫增大，肝脏被推向右、上、后方，因此不能触及，妊娠7个月以上，肋下触及或B超测到肝脏，均为肝肿大。
正常妊娠时的肝脏生理变化
肝脏血流量
妊娠时体内雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%-70%，心输出量增加30%-50%。妊娠期肝脏血流量占心输出量的28%，比非妊娠期的35%为低，与部分血流向胎盘有关。因此，妊娠期虽总血流量上升，但肝血流量仍保持不变。
正常妊娠时的肝脏生理变化
肝组织学
肝脏无明显的组织变化，光镜检查仅见肝细胞核有大小改变，汇管区小淋巴细胞侵润，有时小叶中央脂肪聚集比非妊娠明显。电镜检查内质网稍有增加。
妊娠期特有的肝病
妊娠剧吐
概述
妊娠剧吐是指妊娠时发生的严重恶心、呕吐、不能进食，导致脱水、电解质紊乱、少尿、酮症酸中毒，半数病例出现肝功能异常。66%患者出现一过性甲状腺功能亢进。本病发生于妊娠第一个3个月，个别见于妊娠第20周。发生率为1%-1.5%。以首次妊娠常见。

病因
病因未明，可能与HCG（人绒毛膜促性腺激素）升高引起胃肠道反应或大脑皮质及皮质下中枢功能失调致下丘脑自主神经功能紊乱有关
生化检查
血清SB轻度升高，不超过正常值的4倍。
ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L
肝组织学正常或小叶中央区空泡变性，但无炎症细胞浸润。肝细胞脂肪变性，少量点状坏死。
治疗
适当禁食，补液，纠正电解质紊乱，静脉补充高能量营养，缓解焦虑情绪，病情好转后给予低脂高糖饮食，如效果不明显，酮症酸中毒＞10天，电解质紊乱严重影响脏器功能，出现谵妄者，应终止妊娠。
预后
良好，如酮症酸中毒＜7天，一般不影响胎儿发育，病情控制后，肝功能迅速恢复。有时新生儿平均出生体重较正常妊娠者的婴儿为轻。
妊娠期特有的肝病
妊娠急性脂肪肝（AFLP）
概述
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/7000～1/15000之间
临床表现

1.多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期
2.发病时间多在妊娠晚期（30-40周）,也有早到妊娠22周
3.主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速
升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DIC。
4.剧吐可致食管炎和食管黏膜纵行撕裂综合症(Mallory Weiss syndrome)。血白细胞和淀粉酶升高等急性胰腺炎表现。DIC，出血，肝昏等。
5. 胎儿窘迫、胎儿死亡
实验室检查特点
白细胞升高:＞15×109／L，可达30×109／L
持续严重低血糖:正常值的1／2～1／3
DIC指标异常
血清胆红素升高(直接胆红素为主)，转氨酶轻-中度升高。
尿胆红素常为阴性
酶胆分离
血尿酸较早即升高
其它辅助检查

B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状， 强弱不均
CT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝
内多余脂肪
病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死
诊断要点
妊娠30-40周发病
起病急、恶心、呕吐，部分有上腹痛，出现黄疸进行加深，可伴不同程度的高血压，易与先兆子痫混淆
短期内出现肝、肾功能衰竭，多伴DIC，心、脑、胰腺等脏器均有脂肪性变
血清SB、ALT、NH4+、BUN、UA升高，PT延长，尿胆红素阴性
影像学检查，B超、CT

妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别
妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别
1、共同表现
①病情危重，进展快
②严重的消化道症状
③肝功能严重受损
胆酶分离
白／球蛋白倒置
DIC指标异常
④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征
妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别
2、鉴别点
①AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期
②重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著
③AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显
④AFLP常常尿胆红素阴性
⑤AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早
⑥AFLP大都并发重度子痫前期
⑦肝炎病毒学指标不一样
⑧CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断
治疗
AFLP尚无特殊治疗，一旦怀疑本病，立即住院，采用对证支持及护肝疗法，明确诊断后，立即终止妊娠，挽救孕妇生命。
剖宫产术中/术后注意点
麻醉选择：腰麻、硬膜外
术后不用镇静、止痛药
子宫切除问题
腹腔引流
抗生素选择
新生儿低血糖治疗
新生儿出血预防
预后
1972年前，AFLP病死率达92%，现在由于早期诊断和积极处理，及时终止妊娠已使产妇的预后大为改善，病死率降至1%-15%，死因为产后大出血，消化道大出血，肝、肾功能衰竭，继发感染和败血症等。本病偶有复发。不会进展为肝硬化。
胎儿病死率仍在40%-50%，由于可能发生先天性线粒体脂肪酸B氧化酶缺乏，婴儿出生后仍需严密随访。
六、转诊指征
妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条
件的医院应转诊
临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检
验条件的医院应转诊
病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院
进一步检查和治疗
疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院
救治，并做好转运途中的抢救工作
转诊指征

妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的
应转上级医院诊治
一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP时，应立
即转上级医院(有抢救条件的医院)救治
妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救
条件的医院)检查治疗
妊娠期特有的肝病
妊娠毒血症
概述
本病指妊娠晚期出现的高血压、蛋白尿、水肿及抽搐一系列并发症，又称妊娠期高血压综合症，发生率为5%-10%。它包括一组疾病，如出现上述前3项表现中的2项或以上，称为先兆子痫；如病情加重，出现痉挛,则称为子痫。此外，尚有HELLP综合症，栓塞或梗塞，出血和脏器破裂，可累及子宫、肾脏和脑。肝脏损伤多见于先兆子痫或子痫。
病因
病因尚不完全清楚，目前认为主要与营养失调和运动不足有关。品种、年龄、肥胖、胎次、怀胎过多、胎儿过大、妊娠期营养不良及环境变化等因素均可影响本病的发生。
发病机制
本病的发生首先是体内肝糖元被消耗，接着动员体脂去调节血中葡萄糖平衡，结果造成大量脂肪积聚于肝脏和游离于血液中，造成脂肪肝和高血脂，肝功能衰竭，有机酮和有机酸大量积聚，导致酮血症和酸中毒；大量酮体经肾脏排出时，又使肾脏发生脂肪变性，有毒物质更加无法排出，造成尿毒症；同时因机体不能完成调节葡萄糖平衡而出现低血糖。因此，妊娠毒血症是酮血症、酸中毒、低血糖和肝功能衰竭的综合症。
症状
轻者症状不明显，重者可见精神沉郁，呼吸困难，尿量严重减少，呼出气体有酮味。死前可发生流产、共济失调，惊厥及昏迷等症状。血液学检查非蛋白氮升高，钙减少，磷增加，丙酮试验阳性。
诊断
根据症状及病史，结合血液学检查可确诊。
严重子痫的诊断标准
根据美国妇产科医师协会（ACOG）2002年的公告和2004年出版的妇产科学指南，以及美国医学继续教育（Continuing Medical Education，CME）系列讲座（2002），重度子痫前期的诊断标准见下。
下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期
1.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等。
2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等。
3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。

4.血压改变：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg
5.血小板减少：<100×109/L
6.蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿白尿（+++）
7.少尿：24小时尿量<500ml
8.肺水肿

9.脑血管意外
10.血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高
11.凝血功能障碍
12.胎儿生长受限或羊水过少
防治
治疗原则是补充血糖，降低血脂，保肝解毒，维护心肾功能。 首先可静注25％—50％葡萄糖20毫升；同时可静注维生素C2毫升；肌注维生素B1、B2各2毫升。 预防上，在妊娠后期防止营养不足，应供给富含蛋白质和碳水化合物并易消化的饲料，不喂劣质饲料。同时应避免突然更换饲料及其它应激因素。对肥胖、怀胎过多过大，以及易发生该病的品种，可在分娩前后适当补给葡萄糖，可防止妊娠毒血症的发生与发展。
溶血、肝酶增高和低血小板综合症（HELLP）
概述
HELLP综合征是妊娠高血压综合征的严重并发症之一。常危及患者生命。本病发病率较低，国内报道重度子痫前期患者发病率约为2.7%，国外为4%～16%，多见于经产妇及25岁以上者。HELLP综合征在重度子痫前期-子痫患者的发病率为2.85%。
发病机制
本病发病机制可能与免疫机制有关，体内免疫细胞及因子活性升高造成对自身内皮细胞损伤，从而引起血小板过渡消耗，凝集而减少，溶血，肝酶升高。
本病特点
本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。其典型症状为右上腹疼痛，晚期可有牙龈出血及血尿。
主要临床表现：血压升高、浮肿、蛋白尿、头晕、眼花、恶心、呕吐；主要实验室异常为血红蛋白下降、网织红细胞增多、胆红素升高；LDH、ASL、ALT不同程度升高，血小板计数下降等。死亡率可达55%--75%。
治疗原则
在严密监护母儿情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病。早期使用糖皮质激素，适当输注血小板等血制品，适时终止妊娠。
妊娠肝内胆汁淤积（ICP）
概述
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregancy,ICP)，它以妊娠期出现搔痒及黄疸为特点，早产率及围产儿死亡率高，其发病与雌激素有密切关系，现已广泛地引起临床的重视。

早在 1883年 Ahlfeld首次报道一种发生于妊娠晚期而已在以后的妊娠中有复发倾向的一种黄疸。直至 1954年(Svanborg)及 1955年（ Thorling）进行了组织病理学。生物化学及症状学的研究并作了较详细的阐述后，有不少学者对ICP的流行病学及诊断学作了深入探讨，1976年 Reid明确提出 ICp对母体虽无严重危害，但对围产儿却有不良影响，近年来不少专家正致力于ICP的早期诊断及处理方面的研究。

关于ICP历史上曾用过不少名称，从对ICP的命名也反映了对它的认识过程。为开始是从同一个患者每次妊娠时发生黄疸而发现本病，命名为妊娠期复发性黄疸（recurrent jaundice of pregnancy），后来又因其仅发生于妊娠期，且仅表现为良性过程，而又称为特发性妊娠期黄疸（idopathiCjaundice of pregnancy），60年代以后，根据ICP的病理特征而改称为产科胆汁淤积症（obstetric，cholestasis）。1960年Hammerli 首次提出用ICP命名，70年代以后，绝大多数学者在文献中普遍采用ICP为病名，以与其他胆汁淤积症相区别。

在我国，1964年胡宏远等首次报道一例妊娠期复发性黄疽症，以后又有陆续个案报道，致184年吴味辛对孟庆地区及1985年戴钟某对上海地区的ICP作了较为详细的报道后，国内报告者日多。
发病机制
近20年来很多学者致力于ICp的发病机制研究。目前其确切的发病机制尚未十分明确，但是根据大量的流计病学调查。临床观察及实验事工作研究，可以认为其发病与雌激素及遗传等同索女密切关系。
雌激素与ICP的关系
1. 流行病学证据 在临床上根据流行病学的观点有很多表现提示雌激素水平过高可能是诱发icp的原因，现列举如下：icP多发生干妊娠的晚期，正值雌激素分泌的高峰期；ICP在双胎中发生率较单胎中明显增高，约5～6倍；应用含雌激素及孕激素的避孕药物妇女中发生胆汁淤积的表现与ICP的症状十分相似；应用避孕药的妇女妊娠时发生ICP再次妊娠时复发率较一般的更高；

2. 实验室研究 不少学会研究雌激素对动物胆汁分泌过程的影响，在对各种动物中发生胆汁淤积的研究，用雌激素后发生的变化则以鼠与人最为相似，因之选用鼠作为动物模型。胆汁分泌过程，包括肝细胞内胆盐的生成，向肝细胞浆膜转运、排入肝小管，还牵涉到肝窦状隙膜向肝小管内运转的过程；由于其过程复杂，20多年来，科研工作者已发表了大量文献。根据Vore及Reyes的总结，对雌激素导致胆汁淤积可能通过以下途径：

1）胆树的渗透性增加： 1969年Forker首先报告雌激素可导致胆汁流量和有机阴离子的排出减少，他提出除了转运减少外并有逆向弥散增加，不少学者曾支持这种观点；1987年Joeochb长时间用雌激素造成渗透性增加，但他认为这种变化可能是胆汁淤积的继发变化。因此胆汁流量减少应该是细胞异常的结果。

2）钠、钾一三磷酸腺苷酶（钠，K、-ATPase）活性下降；胆盐在经肝细胞传运的过程中，首先是经肝窦间隙依靠钢高于依赖性载体的转运入肝细胞，然后在肝细胞内易位转运，以非离子依赖性载体传递入肝小管；存雌激素的影响下，窦状隙区域受影响，胆汁流量降低，胆盐转运受到阻碍。

3）膜的流动性下降：细胞膜是一种双层脂质的相嵌性液态结构，具有流动什，对鼠用大是雌激素后，血中胆固醇水平明显降低，同时，细胞的低密度脂蛋白受体增加而血浆脂蛋白的消除率增加。肝的胆固醇摄入增加导致浆细胞膜的胆固醇酯的增加，由于内细胞膜成分的改变，流动性下降，使阴盐的通过发生障碍。；有不少研究认为膜的改变主要还在窦状隙区域内。

4）雌激素代谢产物：自然的雌激素通过16羟基化后代谢成雌三醇、16羟基雌酮、2羟基雌酮和2甲基雌酮，其中雌三醇有3硫雌三醒、3葡萄搪醛酸雌三醇。 3一流一 16一葡萄糖醛酸雌三醇以及 16一葡萄糖醛酸雌一醉。Vre等曾对鼠静脉注射D环葡萄糖醛酸（如 16和 17葡萄糖醛酸）雌二醇、雌二醇及快雌醇，受试鼠立即产生明显的可逆的胆酸淤积，其程度与量大小有关。但如给以A环（如3一葡萄糖醛酸）类雌激素，则使胆汁分泌增加。至于其机理则尚未明确。Vre等认为可能这与共收受体有关。因D环葡萄糖醛酸雌激素与醛酸的结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物。妊娠期产生大量雌激素，其代谢产物必然增加，D环葡萄糖醛酸雌激素对能导致妊娠期某些妇女的胆汁淤积，但这些妇女对此也比较敏感。这些问题仍然有待于今后的解释。

5）肝的雌激素受体以及蛋白合成：对肝的雌激素受体介绍已经很多，它在分泌件蛋白合成方面起中介作用，例如，在细胞色素 P450及低密度脂蛋白受体合成方面就和雌激素有关。所以人们可以推测雌激素可以使有机阴离子及胆酸载体合成的减少。但也有实验在先于快雌醉后，用14～C胆酸盐测肝浆膜的胆酸转运，醛酸转运载体的亲和力及数量均未减少。雌激素还影响细胞内结合蛋白的有机阴离子的易位。分泌小泡至胆小管区域的运行等；所以雌激素对肝内雌激素受体和肝内蛋白合成的作用有待于更新的实验手段加以说明。
ICP的流行病学与遗传学问题
1．发病率 ICP在各个国家的发病率有很大差异，北欧的瑞典、芬兰、南美的智利、玻利维亚是高发地区，瑞典为2．8％～4．2％，其中妊娠瘙痒为1．6％～3．2％，妊娠合并肝内胆汁淤积为1．2％。智利的发病率最高，妊娠瘙痒高达13． 2％，妊娠合并肝内胆汁淤积发生率为 2． 4％。Reyes发现智利的Araucanian印第安混血种人的ICP发生率最高，妊娠瘙痒高达 22． l％，妊娠合并胆汁淤积性黄疽高达5．5％。提示了此病的发生与种族因素及遗传学有关。我国重庆、上海等地区的发生率亦高，这是一个值得注意的问题

2．家族性 不少文献报导ICP有家族性发生的倾向。1965年Hcfzbch报告1例典型的家族性ICP病例，患者第一，二，三次妊娠均有严重瘙痒，第四胎为ICP，产后恢复正常，但在服用避孕药norethindrone及mestranol后黄疽重视，停药 20天后消退，患者母亲6次妊娠均有瘙痒，其姊2次妊娠亦均有黄疽，分娩后消退。1976年DePagier报道一个家族四代133名成员中，有4例发生ICP有9例在孕期出现病痒或黄疽，有2例在口服避孕药后出现瘙痒。1983年又对一个五代50人容易发生ICP的家族中的三代18岁以上的男性和女性作了详细研究，对其中临床上有迹象的对象（包括男性）进行口服固醇类激素激惹试验和组织相容性试验，结果表明ICP的亲代遗传是按照孟德尔优势遗传的模式进行的。因此Holzbach认为本症确有遗传的特点，家族中的男性可以是携带者，其表型是被抑制的。

3．基因研究出于对ICP有遗传可能的考虑，1996年Mella报告以 DNA扩增方法研究智利的 26名无血缘关系的复发性黄疽及30名无血缘关系的正常孕妇，发现在 HLA－DPB10412等位基因上，ICP组的出现频率（ 69％）高于正常妊娠组（43％），不过无统计学差异。虽然本研究没有十分明确的结论，但从遗传学方面已开了以分子生物学水平研究本病的先河。
临床表现
（一）瘙痒 瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，但亦有早至妊娠12周者。戴钟英等报道的250例中，除去开始时间不详的 6． 4％以外，瘙痒起始于早期妊娠（孕12周以前）中期妊娠（l－2周）及晚期妊娠（28～ 40周）者各占1．2％23． 2％及 69．2％。 瘙痒程度亦各有不同，可以从轻度偶然的直到严重的全身瘙痒，个别甚至发展到无法入眠而需终止妊娠。手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，瘙痒都持续至分娩，大多数在分娩后2天消失，少数名1周左右消失，持续至2周以上者罕见。

（二）黄疸 瘙痒发生后的数日至数周内（平均为2周）部分患者出现黄疽，在文献中ICP的黄疸发生率15％～ 60％，吴味辛报告为 55.4％，戴钟英报告为15％。黄疸程度一般轻度，有时仅角膜轻度参染。黄殖持续至分娩后数日内消退，个别可持续走产后1月以上；在将发生黄值的前后，患者尿色变深，粪便色变浅。

（三）其他症状 发生呕吐、乏力、胃纳不佳等症状者极少。
实验室检查
（－） SALT和SAST 大多数 ICP患者的 SALT和 SAST均有轻度升高，吴味辛报道的134例中测定SAIT的111例，异常者 81例，平均为 121U；戴钟某报告的 250仅中均作SALT检查，升高者（＞4OU，赖氏法）216例（86，4%），平均在 101.6U，其中超过 200U者较少， Riszkowiski报告的 43例中单纯 ICP 29例，其 SALT及 SAST平均各为 14lU及 69U，ICP合并原路感染者15例，SALT及SAST平均各为149U和73L。根据多数学者意见，SALT较SAST更为敏感。

（二）胆红素 在早期文献中，ICP患者的血清胆红素水平明显升高，1966年Haemmerh报告 29例血清胆红素水平均有升高，总胆红素最高者达137umol/L，直接胆红素也达85．5umol/L； 1968年Roszkowski报告的43例，血清总胆红素平均为30．78unol/L，直接胆红素为22．2umol/L。但在晚期对ICP的研究中，胆红素升高者无如此之多，如吴味辛报告中作胆红素测定者 1门问，总胆红素升高者 66例，其中单纯搔痒者 11例，兼有黄疸者 55例，平均为37，45umol/L（ 18．47～ 218．88umol／L）；一分钟阳红素测定的89例中，升高者59例，其中单纯瘙痒各8例，兼有黄疸者 5l例，平均为16． 9 3umol／ L（4．62～52．33pnol/L）。戴钟英报告的 176例ICP－1． 69mg％，最高者为 50mg％，1分钟胆红素升高者28例问5．9％），平均为 0．69mg％。

（三）碱性磷酸酶（AKP） ICP ffi者 AKP值常升高，吴味辛报告的 134例中曾测定AKP者98例，81例值升高，其中单纯瘙痒者 2 9例，兼有黄疽者 5 2例。 Friedl。ender（ 1967）报告 103例中测定AKP者24例，升高者22例（92％）。但由于正常孕妇中AKP值升高者较多，其中部分为胎盘分泌的同功酶，因此该项测定在诊断ICP时并无明显价值。

（四）胆汁酸 胆汁酸（bile acid）是胆汁中胆烧酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种二胆酸（cholic acid）及鹅脱氧胆酸（henodexycholic acid，CDCA）；在结肠中，细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸（deoxycholicacid，DCA），并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸（lithocholie acid），脱氧胆酸和石胆酸都是次级胆酸。在肝细胞损伤或肝分泌功能减退时，胆酸排泄不畅，因之在周围血清中积累。

ICP患者的CA及CDCA一般于妊娠30一32周后逐步升高，至妊娠40周时，各增加 20倍及10倍，CA均值为9．64Pmol／L，CDCA为4.74umol/L ，DCA为1．07umol/L，CA: CDCA= 2：1。妊娠合并单纯瘙痒而无肝功能损害者，CA均值有轻度升高，少数患者可高于正常值的上限。
诊断及鉴别诊断
对ICP的诊断，具体可按以下标准：①在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状；②肝功能异常，主要是血清转氨酶的轻度升高，谷丙及谷草转氨酶大约达100单应左有，超过200单位以上者较少；③可以伴有轻度黄值，血清胆红素约在1．1～5mg／dl；④患者～般情况良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及其他疾病症状；⑤一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正 常；6、胆酸水平升高。在鉴别诊断上，主要是妊娠合并病毒性肝炎。
早期诊断
Heikkinen（1983）对正常孕妇及ICP患者CA、 CDCA C及 DCA血清浓度的研究中发现于 症状出现前即已进行观察的8例ICP，其CA、CDCA及DCA在妊娠32周已超过正常值的上限，CA：CDCA的比值大干 1，此 8例当 CA开始升高时仅 4例有轻度瘙痒，SALT增高者4例，故CA值的升高，CA：CDCA＞1及 SALT活性增加对早期诊断有一定的意义，但其实用价值不大，难以在临床上推广。 早期诊断上要依靠对ICP的重视，例如每次产前检杏时医师要常规询问是否有瘙痒；如有瘙痒，及时跟踪作SGPT检查，这对早期诊断有较大意义，各个医院产妇中ICP的发生率差异较大，很可能和产前检查是否重视ICP以及细致地询问、检查有关。
胎儿监护
由于ICP孕妇的胎儿常在产前突然死亡，1976年Garoff 8例ICP患者分别用尿E3、HPL及AFP对胎儿监护，发现结果正常者并不能除外发生胎儿窘迫的可能，而结果异常者则需作进一步观察，故其价值有限。 目前对ICP胎儿的监护，一般认为胎心监护比较可靠，1981年Ammala报告用胎儿监护仪观察胎心率（ FHR）的短程变异（ short term variabilit）以预测ICP患者的胎儿窘迫。
药物
1．&-腺式基一L一蛋氨酸8一腺论基一L一蛋氨酸 （S－Adenosyi－L－Meothionine，SAM）已经实验证明可 使小鼠对雌激素导致的肝脏胆汁淤积和结石生成有改善作用。对人类，SAMe可通过甲基化对雌激素 的代谢物起义活作用，它刺激膜的磷脂合成，通过 使肝浆股磷脂成分的增加防止雌激素所引起的胆汁淤积。 1984年Freeza 用800mg／d静脉注射使搔痒 减轻，SALT及胆红素均明显下降，血清胆汁酸如显著减低，停药后大约1天有复发，如用SAMe 200mg／d静脉注射效果不著。1988年Freez。等又报告在自愿者人体试验中证实SAMe可以保护雌激素敏感者的肝脏，并使胆固醇指数正常化，因此SAMe是一种生理解毒剂。1990年则masia等以SAMe 800mg/ d静脉注射，16日为一疗程，除减轻侵痒、改善肝功能外，并可降低早产率，他认为这是治疗ICP的安全有效的首选药物，但 1991年RibanItk用 SAMe并未获得理想效果，因此该药的效果尚待进一步评估。

2．乌素脱氧胆酸 乌索脱氧胆酸（ursodeoxy－chohc acid， UDCA）又名熊脱氧胆酸，其作用机制尚不明确，可能是改变胆汁酸池的成分，替代肝细胞膜片对细胞毒性大的有流水性的内原性胆汁酸，并抑制肠道对硫水性胆酸的重吸收，降低血胆酸水平改善胎儿环境。1992年 Palma对第一组 5名ICP每日口服 UDCAIg，共 20日，第二组另 3名每日服1g，20日后间断14日后。再服 20日，患者的瘙痒，血中总胆盐及转氨酶均有明显好转，后一组在治疗期间，瘙痒症状及肝功能均有明显改善，停药后又有反复，但第二疗程时又有改善，该药对母、儿均无副反应，产后5个月随访时，婴儿表现良好，因之疗改可以肯定。

3．地塞米松，地塞米松（dexamethazone）能通过胎盘抑制胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，减少雌激素上成以减轻胆汁淤积，地塞米松还能促进胎肺成熟，以避免导产而发生的新生地呼吸窘迫综合征，1992年Hirvioja 报告对10例28～32妊娠周的 ICP，每日口服12mg地塞米松，共7大，在后3 天减量致全停药，结果所有病员瘙痒都减轻或消失、用药后1天，血清雌三醇即明显减少，用药后4人，血清雌二醇。总胆汁酸均明显降低，因此，可以用为治疗ICP的药物。

4．消胆胺 消胆胺（cbJestyramine）是一种 强碱的离子交换树脂，在肠腔内它与胆酸结合，形成～种人被吸收的复合体，因此防止胆酸重复进入肝-肠循环，而使血清腿酸水平降低。Heikkinen 曾用消胆胺 18g/d，治疗 ICP患者，7例中 5例瘙痒症状减轻，血CDCAA水平有所下降，且CA水平变化小 ，停药后症状又复发。

5．苯巴比妥 本巴比妥是一种酶诱导剂，它比位肝细驰微粒体增加葡萄糖醛酸结合的能力及肝脏消除胆红素的功能，使胆红素下降，同时，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌的速度，并通过改变胆固醇- 7a一水解酶的活性以影胆汁的生成，1982 年 Heikkinen用苯巴比妥 100mg／d治疗12名 ICP患者，6例搔痒有不同程度减轻，SGPT轻度下降，但血CA和CDCA水平改变不大，Heikkinen认为它可能是神经通过的镇静作用而减轻瘙痒症状。
预后
直至70年代中期甚至80年代初期，不少妇产科或肝脏病专著还认为 ICP对母婴无不良影响，但实际上早在1960年Haenlnoe由总结文献中复发性黄疽就提到早产及早产婴死亡问题，70年代中期以后，学者们普遍注意到 ICP对胎儿领后有一定影响。 Reid明确提出 ICP的早产双胎窒息是危及胎儿生命的重要因素，他所报告的56例 ICP中，围产儿死亡率高达 11％。
妊娠并发肝病的鉴别诊断
娠并发肝病的鉴别妊诊断
妊娠期肝内胆汁淤积(ICP) 国内报道ICP的发生率约为2.30%～4.74%，在妊娠期黄疸中占第二位，仅次于病毒性肝炎。易误诊为淤胆型病毒性肝炎。ICP多发生于妊娠中、晚期，对胎儿有不良影响，可造成早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产，阴道分娩时易致新生儿颅内出血及母体分娩时出血。但未见孕妇死亡报道。临床表现：先有搔痒，1～2周后出现黄疸，有的仅有搔痒而无黄疸。一般不发热，可有食欲减退、恶心等消化道症状，肝脏大。产后1～2周内症状迅速改善。具有复发性及遗传倾向。实验室检查：血清总胆红素、直接胆红素、转氨酶均升高。血清胆汁酸显著升高且常出现在转氨酶升高前，可作为早期诊断ICP最敏感的指标。处理：保护肝脏，改善肝功能(维生素、肌苷等)；减轻胆汁淤积，缓解皮肤搔痒(地塞米松、熊去氧胆酸、消胆胺等)；防止出血(维生素K)；加强胎儿监护，适时终止妊娠。
娠并发肝病的鉴别妊诊断
产后溶血尿毒症综合征(PHUS) 此症少见，但发病急，病情进展快，病死率高。是指发生在产后(个别可发生在孕末期临产前)，以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三大特征为主的综合征。临床表现：进行性贫血、全身黄疸、尿少、血红蛋白尿或血尿、镜下血尿、甚至无尿。随之血压升高、水肿、甚至多脏器功能衰竭。实验室检查：血红蛋白低下，可降至60g/L，末梢血涂片可见异形红细胞，网织红细胞大于?0.015。血小板进行性下降，可至100×109/L以下。血清胆红素增高，以间接胆红素升高为主。Comb's试验阴性。血尿素氮、血肌酐增高，电解质酸碱平衡紊乱，尿液检查异常。处理：纠正贫血，抗凝，使用免疫抑制剂，积极治疗肾功能衰竭等。
娠并发肝病的鉴别妊诊断
HELLP综合征 系妊高征基础上并发的一组表现为溶血性贫血、肝功能障碍、血小板减少的综合征。在重度妊高征中发生率为4.00%～12.00%，孕产妇病死率达24.00%。好发于高龄孕妇、妊32周左右、以及延误诊断的先兆子痫或过期分娩者。实验室检查：贫血，网织红细胞大于0.005～?0.015，周围血涂片出现异形红细胞，棘形、多刺形、三角形等。血清总胆红素、转氨酶升高，血小板减少(＜1.0×109/L)。处理：积极治疗妊高征，控制出血，减少血小板聚集，酌情使用糖皮质激素。一旦明确诊断，立即终止妊娠。
妊娠并发肝病的鉴别诊断
妊娠急性脂肪肝(AFLP) 好发于妊娠后期，初产妇多见，母婴病死率高达85.00%左右。临床表现：起病急，病初有恶心、呕吐、上腹痛、背痛，不同程度高血压、水肿、蛋白尿，此时易与妊高征相混淆。继而黄疸进行性加深，短期内出现肝、肾功能衰竭、肝性脑病、DIC，酷似重症肝炎。实验室检查：血小板减少，贫血，末梢血涂片可见异形红细胞。血清总胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血氨、血尿素等均升高，尿胆红素阴性，持续低血糖，凝血酶原时间延长，血清肝炎病毒标志物阴性。B超或CT扫描发现脂肪肝征象，心、脑、胰等也有脂肪变性。肝组织活检可确诊。处理：早期发现，早期诊断，及时终止妊娠，降低母婴病死率。
妊娠并发肝病的鉴别诊断
妊高征所致肝损害 妊高征的基本病理生理改变是全身小动脉痉挛，肝内小动脉的痉挛，导致肝脏血流不畅、血供不足，肝细胞缺血、缺氧、变性、坏死。导致血清转氨酶升高，甚至出现黄疸。但妊高征以肾脏功能受损显著，水肿、蛋白尿、高血压等症状和肾功能损害常出现在肝损害之前，且肝炎一般无高血压、眼底动脉痉挛等现象。结束妊娠后，肝功能迅速恢复正常。但应注意肝炎与妊高征合并存在的情况。处理：解痉、镇静、降压、利尿、扩容等措施，适时终止妊娠。
妊娠并发肝病的鉴别诊断
妊娠剧吐所致肝损害 常发生于妊娠6周以上，妊娠12周左右自行消失。表现为频繁呕吐、不能进食、脱水、尿少，可出现轻度黄疸、轻度肝大。严重时黄疸加深，甚至谵妄、昏睡。实验室检查：血清总胆红素、转氨酶增高，水电解质及酸碱平衡失调，尿酮体阳性。肝炎病毒血清学检查可协助鉴别。处理：纠正水电解质及酸碱平衡失调。黄疸加深、肝功能恶化者，及时终止妊娠。
妊娠合并肝炎的诊断
1、流行病学史
2、临床表现：消化道症状
病毒样感染症状
黄染、搔痒
肝大、肝痛
3、实验室检查
转氨酶升高
白蛋白降低
血胆红素升高
尿胆红素（＋）
肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性
妊娠合并重症肝炎的诊断
严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠
黄疽迅速加深，血清胆红素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl)
肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水
妊娠合并重症肝炎的诊断
肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC
不同程度的肝性脑病表现
肝肾综合征
胎儿宫内窘迫、胎儿死亡
肝性脑病临床表现

意识障碍、行为异常和昏迷
1期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常
2期(昏迷前期)：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤（＋），可引出病理反射
3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼样震颤（＋）
4期（昏迷期）：神志完全丧失
肝肾综合征诊断依据
严重肝病并发少尿、无尿
肌酐清除率<40ml/分钟，血中肌酐、尿素氮明显升高
无原发性肾病
利尿后肾功能无明显改善
无明显肾小管和输尿管受损征象
妊娠期重症肝病的处理

终止妊娠
AFLP一经诊断，立即终止妊娠
重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能控制时终止妊娠
分娩方式：阴道分娩/剖宫产

妊娠期重症肝病的处理
综合性抢救措施
护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和肝肾综合征、纠正低血糖、防治产后出血、子宫切除、防治感染等
护肝治疗
胰高糖素—胰岛素疗法：胰高糖素1mg,正规胰岛素6～12u加入10%葡萄糖500ml中滴注,2～3周为一疗程
纠正低蛋白血症：每日或隔日输入人体白蛋白
新鲜血浆
门冬氨酸钾镁注射液
促肝细胞生长素：80～100mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注
防止和治疗肝昏迷
减少氨及毒素的生成和吸收: 禁止或减少食物中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或甲硝唑、酸化肠道
脱氨药物：精氨酸每日10～20mg加入葡萄糖液中静脉滴注或乙酰谷酰胺,每日静滴1g
补充支链氨基酸：支链氨基酸250ml加等量葡萄糖液静滴,每日2次，7天为一疗程，可获一定效果

肝肾综合征的处理

及早发现肾功能损害及处理能改善预后
维持足够血容量
积极改善肝功能
改善肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗NS40cc+速尿60mg+多巴胺40mg 静推 8cc/h
较大剂量利尿剂的使用
有肾功能衰竭时，及时血液透析
纠正凝血功能障碍

补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等
输抗凝血酶Ⅲ和维生素K
输白蛋白
妊娠合并重症肝炎预后
妊娠合并重症肝炎预后差
出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不主张人工终止
妊娠合并肝硬化
肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现
妊娠合并肝硬化占分娩总数的0.02％
能妊娠者一般肝硬化程度不重，30～40%孕期会发生肝功能异常，其中60%的人产后会恢复到孕前状态
肝硬化孕妇死亡率高，可达10.5%
流产、早产、低体重儿、胎儿窘迫及死胎的发生率高，胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆
妊娠合并肝硬化的治疗
综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、避免增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板
做好食道－胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的抢救准备
产科处理
产科处理
1、妊娠早期
若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产
术后应严格避孕
产科处理
2、妊娠中晚期
若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产前检查，预防合并症(子痫前期、贫血等)
如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效，患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分流术，手术一般宜在孕4～5个月时进行
产科处理
3、分娩期
若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展顺利者，可阴道试产
伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫产术