乳腺癌长期内分泌治疗的不良反应和应对策略

激素受体阳性乳腺癌患者术后内分泌治疗的长期性

他莫昔芬是绝经前乳腺癌患者术后内分泌治疗的标准药物。多项研究证实TAM治疗5年能够明显改善患者的无复发生存和总生存时间。对于绝经后乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂疗效优于选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬，芳香化酶抑制剂的标准治疗时间是5年，可有效降低乳腺癌复发风险。内分泌治疗时限至少5年，最长可达10年。随着治疗时间的延长，患者对内分泌治疗依从性逐年下降。导致患者不依从的原因主要来自药物不良反应。选择性雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂作用机制不同，不良反应表现有所不同。不良反应主要发生在骨、关节肌肉、妇科和心血管系统等方面。

骨不良反应

乳腺癌患者在治疗过程中存在许多导致骨丢失的危险因素，包括绝经后状态、芳香化酶抑制剂治疗、化疗、卵巢切除或应用药物抑制卵巢功能人工诱导至绝经后状态等。TAM具有类雌激素样作用，所以对骨骼具有保护作用，而阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等第三代芳香化酶抑制剂则可导致骨丢失、骨质疏松以及骨折发生率升高。

如何减少骨丢失，是目前非常受重视的研究领域。降低骨质疏松、骨丢失，接受第三代化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者应常规摄入钙剂和维生素D，增加体育锻炼，预防跌倒，减少烟草、咖啡因摄入，以预防或减缓骨质疏松和骨的发生；并且应定期接受骨密度检测。对于出现严重骨质疏松的乳腺癌患者，由于雌激素是禁忌，目前常用的药物是双膦酸盐。新药地诺单抗也能够明显改善乳腺癌患者骨密度。

关节肌肉症状

健康女性随着年龄增长，雌激素水平逐渐下降，关节、肌肉和骨骼疼痛发生率逐渐增高。一般，在芳香化酶抑制剂治疗开始前和治疗中，应评估患者的骨和关节肌肉症状，排除骨转移、骨关节炎及风湿性关节炎等引起的疼痛。对于芳香化酶抑制剂引起的疼痛，可以补充维生素D和钙剂，配合适当体育锻炼；必要时服用非甾体类抗炎药。也可考虑给予患者3～4周药物假期或换用其他作用机制的内分泌药物。

妇科不良反应

由于他莫昔芬具有类雌激素样作用，所以长期服用可能会导致潮热、阴道出血、子宫内膜增厚、子宫肌瘤、卵巢囊肿等不良反应。严重不良反应是可能出现子宫内膜癌，但发生率较低。因此，长期应用他莫昔芬的无月经患者，应定期超声检查子宫内膜厚度，必要时对增厚子宫内膜进行处理。芳香化酶抑制剂与他莫昔芬相反，上述妇科问题发生率较低，通常伴随的是阴道干燥、性欲减低。对于他莫昔芬的不良反应，建议针灸治疗或调整生活方式。如果症状严重，可采用药物治疗，给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如文拉法辛，减轻潮热症状。也可选择植物类药物，如黑升麻异丙醇萃取物，通过调节神经递质起到减轻绝经期症状的作用。

心血管系统不良反应

乳腺癌患者的死亡最多见的原因可能是癌症复发，也可能是心血管疾病。胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低都是发生心血管疾病的危险因素。研究显示，TAM能够降低低密度脂蛋白和总胆固醇水平，但增加中风和静脉血栓的风险。有关芳香化酶抑制剂对心血管系统和脂类代谢的影响还需要进一步研究。治疗主要是监测患者的血压、血脂等指标，出现异常时及时与心血管专业医生沟通，处理相关症状。

其他

此外还可能出现视物模糊、飞蚊症、视网膜变性、头晕、头痛、多汗、潮红、便秘、腹泻、恶心、多毛、脱发、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、呼吸困难、乏力、疲倦、失眠、性欲下降、肥胖、体液潴留、糖尿病、高血压、心律不齐、血栓形成、阴道流血、白细胞或血小板减少、肝功能损害等，给予对症处理或停药后可改善或消失。

结语

由于乳腺癌患者术后需要长期进行内分泌治疗，所以对于其引起的不良反应应给予足够的重视。积极采取防治措施，减少或避免由于不良反应导致的提早停药，才能保证内分泌治疗的疗效。医生应告知患者可能的不良反应，患者也应在出院后的治疗中密切观察不良反应，及时与医生沟通，不要由于沟通不畅影响用药依从性，导致肿瘤复发。只有充分重视长期内分泌治疗的不良反应，并进行科学管理，才能使得乳癌患者获得更长更好的生活。