胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗

转载：刘强 @丰医大普外

一、概述

胆囊结石是一种常见疾病，发病率10%～15%，而且随着生活水平的提高，饮食习惯的改变和环境的恶化，胆囊结石的发病率在进一步升高。文献报道9.2%～33.0%的胆囊结石患者中存在胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短、症状明显、容易引起胆石性胰腺炎等特点。

胆石症可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石、黑色结石四类。

胆囊结石，胆总管结石，肝内胆管结石示意图

二、治疗策略

对于单纯胆囊结石的治疗，如今腹腔镜胆囊切除术（LC）已取代经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术而成为治疗胆囊良性外科疾病的“金标准”。因此胆囊结石合并胆总管结石的手术方案均以腹腔镜胆囊切除术为基础，主要分为两类⑴腹腔镜下胆囊切除+胆道镜胆道探査/经胆囊管胆道探査，⑵十二指肠镜胆总管取石+腹腔镜下胆囊切除。传统开腹胆囊切除胆道探査已不做首选，仅作为腹腔镜中转开腹或多次上腹部手术史病例的备选术式。

1.腹腔镜下胆囊切除+胆道镜胆道探査/经胆囊管胆道探査

（1）腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案

该方案腹腔镜下一期完成手术，一次有创操作能够较彻底完成治疗而不需要分步实施，适应证较广泛; 治疗疗效与阶梯治疗方案无明显差异; 但该术式的应用也相应地带来了一些新的问题，如: ( 1) 胆管切开造成的创伤相对较大，相应的禁食时间和住院时间相对较长; ( 2) 胆管切开后若留置T 管引流，患者需要带管时间较长( 6周左右) ，给患者带来的痛苦较大，同时存在带管期间T 管拔出二次手术的可能; ( 3) 胆管切开如一期缝合则需要掌握较严格的指征，并且有一定胆汁漏的发生率，如一期缝合后出现胆汁漏，存在二次手术及腹腔感染的可能，后续的治疗增加了患者的经济负担; ( 4)对胆道的切开破坏可能会造成远期的胆管狭窄等。

腹腔镜胆囊切除示意图

胆总管切开探查取石，放置T管

（2）腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案

经胆囊管胆道镜辅助胆道探查腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术确保了胆道系统的完整性及术后胆道的正常生理功能，疗效确切，术中胆总管未切开，减少了胆总管狭窄及结石复发的诱因，避免了胆总管切开导致的胆汁漏及留置T 管引起的并发症，同时掌握好适应证可以避免放置T 管，可以较充分回避上述各种治疗方案的不利因素，有其广泛应用价值。但该术式的缺点在于受胆囊管解剖因素及结石因素的限制，同时很大程度上取决于胆道镜技术的应用，对操作者有更高的要求。对于掌握术中胆道镜技术的术者，在排除禁忌症后，通常胆道探查均可成功。

在胆囊结石合并胆管结石的治疗中，首选经胆囊管途径的治疗策略，能够很好地利用胆囊管这一拟“废弃”的自然管道，较之切开胆管留置T 管或联合十二指肠镜行乳头切开的治疗，都更加安全和微创。使得胆囊结石合并胆总管结石术后恢复近似于单纯腹腔镜胆囊切除术。

经胆囊管采用胆道镜取出胆总管内结石

2.十二指肠镜胆总管取石+腹腔镜下胆囊切除（ERCP+LC）

腹腔镜、十二指肠镜联合治疗方案又可分为阶梯治疗方案和同期治疗方案。

阶梯治疗方案，即分步操作—内镜治疗胆总管结石前后，腹腔镜治疗胆囊结石。该方案与开腹手术能够达到相同的治疗效果，同时造成的创伤却远较开腹手术小，但该方法仍存在一定的缺点:患者需要至少接受2次以上的有创操作( EST + LC)，多次住院造成的住院时间延长，同时等候LC期间或LC术中胆囊结石存在再次进入胆道的可能等;另外一些缺点则来自十二指肠镜下EST取石术本身，如受十二指肠镜取石适应证限制，一些较大的胆总管结石难以通过该方法取出；ERCP或EST并发症(主要是胰腺炎、需要治疗的高淀粉酶血症、穿孔等)的发生以及总体治疗花费较高，另外十二指肠括约肌功能会受到一定程度破坏，术后可能导致反复发作胆管炎，胆管结石复发等。

ERCP：采用十二指肠镜，经口腔进入消化道，到达胆管开口，进行诊疗

十二指肠镜取石

同期治疗方案，即LC术中十二指肠镜治疗胆总管结石；同期治疗的巨大优点是一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石，若术中LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，使患者免于再次手术的痛苦。避免了多次住院及等待LC治疗过程中出现的胆总管结石的复发，但该治疗方案仍依托EST/ERCP治疗手段，EST/ERCP本身的不利因素不能避免，同时同期手术的治疗方案导致出现新的问题，例如同期手术麻醉时间可能会延长，肠胀气明显，影响手术操作;术中行EST，需要同时具备术中X线及内镜设备的一体化手术间，目前只有具备相当规模的医院才可能开展，国内目前很难普及。