胆囊结石

胆囊切除是个常规手术，作为肝胆专科医生，经常有很多朋友和患者来咨询交流，目前国内腹腔镜微创手术是主流单孔（极少数）二孔（本人主要术式）三孔（普遍方式）四孔（少数）自然，方式不同创伤也不同,看了很多对比国内外手术体验的贴子，我觉得患者在治疗全程中可以有很多细节参与，从而使自身手术体验达到最佳的状态焦虑最少疼痛最轻活动更快进食更早因此我分三个章节来和大家交流讨论腹腔镜微创胆囊切除术的全程自我辅助管理。分为1.院前篇2.院内篇3.院后篇今天率先登场的是院后篇究竟患者判断手术是否成功，回家后的状态恢复在打分中占据很大的比重。我个人是不苟同过快安排出院的。比如吸人眼球的日间病房手术次日一早安排出院，虽然缩短了住院时间，但我想昂头挺胸的走出去和颤颤巍巍的挪出去在感觉上还是略有不同的。病房多待一会儿，前期不适症状得到充分缓解，也会想到很多需要咨询的注意事项，那么回家后出现预期的状况，也会泰然处之。胆囊切除术后的居家生活恢复，该注意些什么呢，我就从我的患者经常关注的问题中总结一些，已问答的形式展现。1.什么时候能拆线？陆医生的病人切口不拆线，二个穿刺孔，均采用生物粘合剂，牢固美观2.什么时候能洗澡手术后五天，可以居家温水冲浴。初次洗澡，仅清水冲洗，不使用沐浴乳等，两周后一切如常3.什么时候伤口可以使用护肤去疤产品？初次冲浴后可以在切口处涂抹保湿的乳液、芦荟胶等，保湿止痒。手术一周后可以使用心仪的去疤产品，希望所有人都不是疤痕体质4.什么时候能喝咖啡首杯拒绝冰饮如饮用后没有反酸呃逆腹泻，那么两周后恢复原有下单模式5.什么时候能喝牛奶？居家后第三天可以开始饮用低脂奶、脱脂奶、燕麦奶如饮用后出现腹泻，口服易蒙停止泻，暂停饮用。6.什么时候能喝酸奶？居家后第三天可以开始饮用酸奶推荐选择以富含益生菌为主打卖点的品牌，调整肠道菌群，促进消化功能恢复7.回家后出现疼痛怎么办？疼痛隐痛胀痛会伴随约一周左右,疼痛分为穿刺部位的牵扯痛和右上腹内操作区域的粘连胀痛疼痛明显，影响睡觉、活动、深呼吸时口服芬必得、去痛片等药居家轻柔活动、避免一个姿势（葛优瘫、躺平、端坐等）维持过久，经常散步、牵拉伸展运动，减轻疼痛8.回家后怎么吃？回家后饮食主旨是少油腻辛辣刺激食物，稀饭、面条、馒头、米饭、面包等主食按各自饮食习惯恢复。鸡蛋可以吃，很好的优质蛋白质,养生火锅、刺身等两周后可以考虑，但建议适量，过过嘴瘾即可推荐多吃新鲜蔬菜水果，既保证维生素、膳食纤维摄入，也有利于排便排气，减轻腹胀一个月后饮食恢复如旧，包括饮酒、各式火锅等保持健康的饮食习惯和膳食结构9.回家后出现腹泻情况怎么办腹泻是胆囊切除后最常见和影响生活质量的现象，各人肠道敏感性不同，接受胆囊切除后胆汁分泌状态的速度和程度有差异，但最终都会恢复如常。排便一天三次内，且一有感觉不是立即马上要找到卫生间的，可以不处理。排便一天三次以上，一来如疾风骤雨的，可以口服易蒙停、泻立停等止泻药物。调整膳食组成，暂停奶制品、乳制品。日常口服多酶片、络酸菌片等（药房有售）调整肠道菌群，有益于肠道功能稳定10.什么时候能运动？1居家后从洗脸刷牙等生活动作，开始、房间散步恢复运动能力。2居家两天后可以小区散步3居家一周后可以外出散步（可以扑街，但请远离人潮汹的区域）4居家一个月后开始慢跑、轻负荷的力量训练5居家两个月后可以游泳、网球、羽毛球、篮球、足球等强度运动原则是量力而行，不勉强，不当英雄慢一慢、缓一缓、等一等是对自己安全的负责

1、肝囊肿一般体检发现的肝囊肿，大多是非寄生虫性的肝囊肿。没有症状、小于5厘米以下的肝囊肿一般不用处理，定期复查就可以了。如果肝囊肿大于5厘米或者有出血、感染等，一般需要治疗，但目前很少手术切除，一般可以选择超声引导下抽吸硬化治疗或者穿刺引流，创伤小、恢复快。2、肾囊肿一般体检发现的肾囊肿，多为单纯性肾囊肿，如果没有症状、小于4厘米，一般可以观察，不用特殊处理。如果囊肿大于4厘米、有症状，或者是考虑为复杂性肾囊肿，就需要进一步做增强CT或者核磁检查，根据结果就诊泌尿外科或超声介入科，决定治疗方案。3、胆囊息肉胆囊息肉很常见，息肉直径<5mm时，不需要随访太密切，每2~3年超声复查1次就可以。对于直径5~10mm且无症状的息肉，建议每6~12个月超声复查，观察息肉是否快速生长、形态变化和血流信号改变等情况。如果息肉有以下特征，需要警惕了，中国《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》列举具有恶变倾向的特征：直径≥1厘米；合并胆囊结石、胆囊炎；单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快(每6个月>3mm)；腺瘤样息肉。有这些特征的需要进一步就诊外科，决定治疗方案。4、胆囊结石对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状和（或）胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）时，应及时实施胆囊切除术。对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术。5、乳腺结节乳腺结节现在一般会用BI-RADS分类来评估，大家只需要看后面的数字。体检一般分类为1-3类的居多。分为1类就是没有看到结节；分为2类的结节考虑为良性；分为3类的结节良性可能大（恶性风险只有不到2%），一般建议3-6个月复查；分为4类的结节恶性风险在2-95%，其中又分4a、4b、4c，恶性风险逐渐递增，如果分类到4类建议进一步检查，尤其是4b、4c；分为5类的结节恶性风险大于95%，这种情况一定要去找乳腺外科的医生就诊；分为6类，就是病理确诊为恶性的意思。6、甲状腺结节体检发现甲状腺结节的非常之多，在人群中超声发现的几率在20-76%。其中90%左右的甲状腺结节都是良性的，只有5-15%的结节是恶性。而且在恶性人群中大部分为低危的乳头状癌，预后很好，无需过度担忧。仅少数为恶性程度较高的病理类型。如果超声提示有风险，建议进一步就诊。如果需要治疗，现在很多甲状腺良性结节可以考虑热消融治疗，创伤小、恢复快。朋友们，希望冯大夫的科普能帮助到您们，了解更多医学知识，避免过度焦虑。

男，39岁，4月6日诊。患者原有胆道疾病发作史，近两周来右胁下持续胀痛，痛甚彻背，口苦且燥，纳食呆钝，大便秘结，小溲短赤，巩膜黄染，表情痛苦，舌质红、苔腻微黄，脉弦。曾经某医学院B超检查:胆褒管至胆总管近胆囊开口处可见反射，大小约1.6x1.4厘米，胆总管内径1.9厘米。肝功能检验:黄疸指数25单位，谷丙转氨酶48单位。?综此脉证，乃少阳、阳明合病，肝胆湿热蕴结，气失舒展。?治宜疏肝利胆，通腑泄热。?处方:四川金钱草、蒲公英各30克，绵茵陈、虎杖各15克，枳壳12克，木香8克，黄芩、柴胡各9克，郁金、玄明粉(冲服)各10克。?连服上方13剂，排出绿豆大小结石8粒，桂圆大如彩蛋色结石一颗，黄疽消退，痛止康复。

治疗慢性结石性胆囊炎的常规治疗方法较多，如限制饮食、溶石以及各种抗生素的应用，单纯的治疗形式往往疗效不佳，而通过外科手术切除治疗患者的依从性普遍较低。近年来，中西医结合的治疗形式频繁纳入慢性结石性胆囊炎患者的临床治疗方案。药物治疗慢性结石性胆囊炎的种类繁多，单纯的西药治疗效果还是不理想，而中医治疗在该疾病方面有得天独厚的优势，大量文献数据表明，中西医联合的治疗方案比纯西医治疗治疗有更为显著的疗效，降低了不良反应的发生，改善了患者的生活质量。当临床医师在针对慢性结石性胆囊炎病症而采用中西医结合治疗方案时，患者从心理层面上更易接纳，且治疗方案疗效明显，值得普遍推广。1、中药治疗慢性结石性胆囊炎根据临床表现多属于中医的“胁痛”、“黄疸”、“胆胀”的范畴，由饮食不节、情志忧郁及胆固醇代谢失调等致使湿热蕴结,肝胆气滞，血癖淤积,经久煎熬结为砂石。根据中医诊疗规范，其辩证可分为肝胆气滞证、气滞血瘀证、肝胆湿热证、肝郁脾虚证、瘀毒证、肝阴虚证等多种证候。目前大量的试验研究足以验证中药治疗慢性结石性胆囊炎的疗效，为临床提供理论指导。肝郁气滞证徐建军等用四逆散加减治疗慢性结石性胆囊炎患者,研究结果表明样本62例中总治疗有效率为93.5％，研究数据说明中药治疗慢性结石性胆囊炎疗效显著。气滞血瘀证刘光好运用活血化瘀疏利肝胆法(柴胡、黄芪、杏仁、茵陈、金钱草)等药治疗胆色素类结石患者，结果提示总治疗有效率达92.6％，以理气活血法治疗慢性结石性胆囊炎同样具有疗效。肝胆湿热证许泽君用小柴胡汤治疗慢性结石性胆囊炎35例，治疗后临床症状、体征消失，肝功能、血常规等检验指标恢复正常，总有效率达97.2%。虽少部分患者在随访观察后出现慢性结石性胆囊炎复发，但各项检验指标较前趋于正常。1.4肝郁脾虚证陈军梅采用自拟方疏肝实脾汤(柴胡、党参、炒白术、白芍等)治疗慢性结石性胆囊炎样本总量共计56例,治愈+显效+有效52例,可缓解消化性不良、腹痛腹胀等症状。通过健脾理气，疏肝解郁可有效改善消化功能障碍的症状。1.5瘀毒证临床以胆道排石汤为基础方，加用柴胡、威灵仙、青皮、郁金、陈皮、虎杖、鸡内金、王不留行等中药进行加减化裁，可以缓解患者病情的进一步发展。1.6肝阴虚证李景鹤等以滋阴通下理中汤(黄芪30g、太子参20g、沙参15g、石斛15g、山楂15g、白芍15g、半夏12g、云茯苓12g、炙甘草12g、谷芽12g、炒白术12g、厚朴12g、制大黄10g、芒硝(冲服)10g、沉香10g、陈皮8g、青皮6g)治疗慢性结石性胆囊炎患者30例，临床有效率达90.0％，方用滋阴补肝药物以制肝阳，黄芪、太子参主补气养血、生津止渴，山楂、厚朴来宽胸下气、行气消积，大黄、芒硝以化瘀通经，提示中医药对症治疗的优越性。根据患者的症状、生活作息、体质等因素可以对中药方进行加减化裁，不仅可以控制药物之间的毒性反应，还能保证疗效和提高患者的生活质量，中药疗法灵活的治疗优势在此可以体现出来。本文选自：鲁意，中西医结合治疗慢性结石性胆囊炎疗效的Meta分析和回顾性研究。

胆切除以后，不会影响味觉。胆囊的功能主要在于收集、储存、浓缩胆汁。并且，在进食后将胆汁排泄进入肠道，而味觉主要和味蕾以及神经感知相关，和胆囊没有什么关系。所以，胆囊切除后，不会影响患者的味觉。部分患者在胆囊切除以后，主要由于肝脏功能异常，暂时可能出现消化不良、食欲不振等情况，这些都是比较常见的术后反应，在患者肝功能恢复以后，这些症状也就慢慢消退了，一般来说也不会对患者造成太大影响。为了改善这种情况，也可以通过饮食调整，吃一些清淡饮食，例如：新鲜蔬菜、水果等，避免辣椒等刺激性食物，也避免吃一些油腻食物，促进症状改善。温馨提示：王北医生专家门诊时间：

总有患者甚至自己的亲友问我这个问题，我每次都不厌其烦的讲解，有的人理解了，有的人最终也没有理解。首先说答案，保胆取石看上去很美丽，实则是不行的，理由如下：1.胆囊结石成因复杂，包括体内胆汁成分问题，胆囊功能问题，饮食习惯问题及伴随疾病等多种问题，因此我们认为胆囊结石问题并不在结石本身，而是机体包括胆囊的一系列问题导致结石，单纯取结石就好像割草而不除根，结石最终还会复发。2.单纯从风险讲，保胆取石手术风险也很高，一旦发生胆汁瘘，危险性很高，治疗难度也很大。3.胆囊切开取石后，需要缝合胆囊，人为造成胆囊瘢痕，会进一步加重胆囊功能障碍，更加增加了结石复发的风险。4.反复手术形成粘连，且反复胆囊炎发作，导致胆囊及周围炎症加重，为后续胆囊切除造成很大困难，甚至有些患者在做胆囊切除手术时丧失了腹腔镜微创手术机会，甚至出现胆汁瘘，胆道损伤，腹腔出血等严重并发症。5.胆道结石不同于泌尿道结石，体外碎石、溶石、排石等治疗方案，在胆道结石是绝对禁忌的，因为会人为造成胆道损伤、胆管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症。6.经过多年的研究，目前胆囊结石唯一的治疗方案就是胆囊切除，这是国际通行的治疗原则，不只是在中国，全世界的医生都遵循着这一准则。7.胆囊并不是产生胆汁的器官，他就像水库一样是用来储存胆汁并调节胆汁流出参与消化的，人切除胆囊后胆管会代偿性膨大一些代替部分胆囊功能，胆囊切除后一般经过几个月的适应期以后，人是可以恢复正常的消化功能的。8.胆囊切除可以增加大肠癌风险这一说法，并没有在正规权威文献报道，所以也是没有科学根据的。因此，保胆取石只是迎合了患者一方朴素的保留器官的愿望，并没有科学性，这是经过科学研究和实践证明过的。我们也处理过不少经历溶石、排石，保胆取石等不科学治疗方法后最终难逃胆囊切除结局，甚至因此丧失最佳手术时机，甚至因此出现严重并发症的患者。因此，保胆取石真的不可以。

中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则???科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。??（一）手术指征???对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1?2］。（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。???（三）治疗方式???1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3?4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。???2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。???推荐1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。???推荐2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。???推荐3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。二、胆囊结石的外科治疗???对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。???对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。???推荐4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。三、胆囊炎的治疗决策???应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。??（一）轻度急性胆囊炎的治疗决策???1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机［11?13］。???2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。???推荐5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机。??（二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策???中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。???重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。???1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。???2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17?19］。???3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20?21］。???4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。???5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。???推荐6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。??（三）慢性胆囊炎的外科治疗???慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。???如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23?24］。???推荐7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。??（四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治疗???XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25?26］。???XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25?27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。???推荐8：对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。四、PLG的外科治疗???PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28?29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。???目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30?31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径<10mm的PLG，准确区分真性息肉与假性息肉非常关键。不论PLG大小，若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32?33］。对于最大径为6~9mm的无症状PLG，如影像学检查未测及血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄>50岁、6个月内PLG增大超过2mm、胆囊壁增厚>3mm等）时，应及时行胆囊切除术［33?35］。对于最大径<5mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术者，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。???推荐9：对于最大径>10mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。推荐10：对于最大径为6~9mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。推荐11：胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。五、胆囊腺肌症的外科治疗???胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［37］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［38?39］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。???推荐12：对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。六、胆囊的变异和畸形???胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［40］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［41］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。???推荐13：有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗???胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订的《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。???推荐14：对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。???规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。

1.为什么会长胆囊结石？胆囊结石的成因比较复杂，和胆汁中含有过多的胆固醇或者胆色素，以及胆囊不能完全排空都有关系。简单点说主要就是两方面：一方面是胆汁成分的改变，另一方面是胆囊收缩功能的异常。2.胆囊结石如何预防？预防胆囊结石主要也是从以上说的这两方面着手。暴饮暴食，吃得太油腻，高脂饮食，肥胖等可以导致高血脂、高胆固醇血症，使胆汁里的胆固醇含量增加，胆固醇代谢障碍；饮食不规律，不吃早餐，缺乏运动，大量饮酒等可以导致胆汁在胆囊内存留时间过长，胆囊功能的障碍。这些不良的生活习惯都是导致胆囊结石的原因。3.胆囊结石如何治疗？胆囊结石的标准治疗方案是胆囊切除。以前的观点是对于小于1cm的无症状结石可以暂时不处理，密切观察，但是最新的专家共识是只要发现胆囊结石，都建议行胆囊切除。小的结石有排入胆总管的风险，一旦排入胆管，可引起胆管梗阻的症状，出现腹痛，发热，胆红素升高，转氨酶升高，甚至会引起胆源性胰腺炎，因此即使是小的无症状的胆囊结石也不能忽视，建议也是越早手术越好。4.可以保胆取石吗？不建议行保胆取石手术。胆囊结石通常都伴有胆囊功能的异常和慢性胆囊炎，即使取出结石，胆囊内很有可能再长新的结石出来，我见过最快的在保胆取石术后3个月又发现新的胆囊结石；另外胆囊结石、慢性胆囊炎和胆囊癌的关系密切，行保胆取石没有切除胆囊，并不能去除胆囊癌变的风险。5.胆囊切除后对生活有影响吗？胆汁是由肝脏分泌的，胆囊只是储存、浓缩胆汁的器官，胆囊切除以后胆总管会部分代偿胆囊的功能，对消化功能的影响很小。相对于胆囊结石可能引起的危害，这个影响是微乎其微的。目前腹腔镜胆囊切除术已经非常成熟，成为胆囊切除的标准方案。术后恢复很快，手术后一天基本上就可以出院，很快就可以恢复正常的工作生活。

众所周知，胆囊结石作为普外科中最常见的病种之一，主要多发于成年人，发病率在40岁以后随年龄增长而增加，女性多于男性。在我国经济发达城市以及西北地区的发病率相对较高，可能与当地饮食习惯有关，那么胆囊到底为什么会产生结石，我们又该如何正确地去预防及治疗呢？1、胆囊结石的病因胆囊为储存和浓缩胆汁的囊状器官，呈梨形，长8~12厘米，宽3~5厘米，容量40~60毫升。胆囊位于肝下的胆囊窝内，其上借疏松结缔组织与肝相连，易于分离；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。胆囊不能分泌胆汁，只是胆汁的“仓库”。成年人的肝脏每天会分泌600~1200毫升胆汁，由水、胆固醇、脂肪、胆盐及胆红素等组成。未进食时，这些胆汁会储存在胆囊内，胆囊会通过不停地吸收其中的水和电解质等成分来进行浓缩；进食时，胆囊会收缩，将胆汁排入十二指肠腔内，以帮助消化食物中的脂肪等物质，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收，还能中和胃酸、刺激肠道蠕动等。然而，如果胆汁中有过量胆固醇、胆红素、钙或胆汁变少了、变稠了，便可能有胆红素钙盐或胆固醇析出，并与胆囊中的细胞碎片、金属离子等物质“抱团”，逐渐淤积、硬化，久而久之就会形成结石。胆囊结石的诱发因素有很多，例如高胆固醇饮食、高血脂、糖尿病、肥胖、胆道感染、寄生虫、过度节食、饮水过少、缺乏运动及长期服药等，女性比男性更易得胆囊结石，可能与体内雌激素水平相关。值得注意的是，若经常不按时吃饭，尤其是有不吃早餐的习惯，胆汁常常无“用武之地”，只能长时间存留存在胆囊里，而胆囊依旧会对胆汁进行“提纯”，致使胆汁浓度变高，胆固醇随之沉淀下来，日积月累，最终成为结石，所以朋友们应该注意三餐规律，尤其是早餐！2、胆囊结石的临床表现胆囊结石患者大多无明显症状，称为静止性胆囊结石，多于体检时发现；而部分症状明显的患者，可有以下临床表现：（1）胆绞痛这是胆囊结石的典型症状，表现为右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时。???????（2）上腹隐痛多数患者仅在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时感觉，上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。（3）胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液性物质导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。（4）Mirizzi综合征这是一种特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的结石或较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄。炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管，引起反复发作的胆囊炎、胆管炎以及明显的梗阻性黄疸。?（5）其它??可能诱发胆源性胰腺炎，结石和炎症的长期刺激可诱发胆囊癌等而引起相关临床症状。3、胆囊结石的诊断????胆囊结石的确诊，应根据临床典型的绞痛病史及相关影像学检查综合诊断。临床上，首选肝胆脾B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%～15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。如果怀疑胆总管有结石或其他占位可能，应及时做胰胆管磁共振检查，避免遗漏！4、胆囊结石的治疗（1）无症状的静止性胆囊结石，一般不需要预防性手术治疗，可观察和随诊。（2）有症状、有并发症的胆囊结石，首选胆囊切除治疗。胆囊切除术有两种手术方式：腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术。与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有恢复快、损伤小、疼痛轻及瘢痕较小等优点，因此腹腔镜胆囊切除术在大部分情况下，为首选术式。但其也有相应的适应症和禁忌症，也不可盲目地为了追求“微创”而去人云亦云地跟风，以免发生严重并发症。适应症：有症状的胆囊结石；有症状的慢性胆囊炎；有症状的和有手术指征的胆囊隆起性疾病等。禁忌症：有严重并发症的急性胆囊炎；梗阻性黄疸；胆囊隆起性疾病疑为癌变；腹膜炎；有出血性疾病或凝血功能障碍等。??（3）胆囊切除指征：①结石数量多及结石直径≥2cm，尤其是充满型胆囊结石；?②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（>3mm）即伴有慢性胆囊炎；⑤萎缩胆囊，不但没有功能，而且容易继发胆囊癌⑥50岁以上患者，或发现患有胆囊结石超过5年。与长时间的结石刺激胆囊粘膜会继发胆囊癌变有关。⑦合并糖尿病，对于糖尿病患者一旦胆囊炎急性发作，保守治疗成功的机会很小，而且病情进展迅速，出现胆囊坏疽，穿孔的比例远远高于普通人。（4）注意，以下情况应同时行胆总管探查术:①术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疽，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎及胰腺炎等;?②术中证实胆总管有病变,如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块;③胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进人胆总管。术中应争取行胆道造影或胆道镜检查，避免使用金属胆道探子盲目地进行胆道探查而造成不必要的并发症。?综上所述，胆囊结石重在预防，以及早期的体检发现，切勿等到它“爆发”而引起相关严重并发症的时候再去医院就诊，那样没必要而且得不偿失。况且，早餐，在三餐中占据最主要的地位，是新的一天新陈代谢的开始，我们务必要重视它、认真对待它、和它好好相处，平日里多喝水、适量服用维生素C、善存等辅助维生素及金双岐等肠道菌群调节药物，同时注意勿讳疾忌医，每年应行常规体检，及时发现，及时处理，享受高质量生活！