再论胆囊结石的危害性

胆囊结石是常见病、多发病，但许多患者在没有出现症状或严重并发症时往往不够重视，直到出现难以挽回的并发症后常常追悔莫及。胆囊结石在早期没有症状、没有并发生发症时确实对人体影响不大，似乎一切正常；但其潜在风险极大，一旦出现并发症，轻则身体饱受折磨，重则出现严重并发症和后遗症，极少数患者还付出了宝贵的生命，正如俗话说的“人财两空”，这在现在医疗条件下实属不该发生的悲剧。张继红医生在此强调胆囊结石的潜在风险并非危言耸听，它确实有小病不治成大病的巨大风险。所以，《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》明确指出：胆囊结石，无论有无症状，均应择期胆囊切除。

为了让广大胆囊结石患者更加清楚地认识到尽早接受腹腔镜胆囊切除术的必要性，张继红医生在此再次从理论和实例论证胆囊结石的危害性，并希望唤醒存在侥幸心理的胆囊结石患者。

一、胆囊结石的症状

早期，胆囊结石未刺激胆囊粘膜或未阻塞胆囊管时常常没有任何症状，在身体检查时偶然发现的确不在少数。当结石机械刺激胆囊发生慢性胆囊炎时，才引起上腹或右上腹疼痛引起胆囊管梗阻时可发生剧烈的右上腹绞痛；出现并发症时才出现腹痛、发热、黄疸、休克等临床表现。

二、胆囊结石的并发症

1、当胆囊结石阻塞胆囊管可能引起；急性胆囊炎、胆囊积液积脓、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等并发症。临床上夜班医生经常接诊到大量胆绞痛的患者，个别老年患者发生但穿孔、胆汁性腹膜炎，需要急诊手术解除患者痛苦，罕见情况下病人不能耐受手术而失去治疗机会。

2、当结石长期嵌顿于胆囊颈部可导致Mirizzi综合征（胆囊颈部结石压迫肝总管引起肝总管梗阻或胆囊肝总管内瘘导致胆管炎发作）。这种情况下没有经验的医生往往在切除胆囊时导致胆管损伤难以修复。本人亲自接诊过一名术前发生Mirizzi综合征的年轻女性患者，在院外手术时导致难以修复的胆管损伤而行胆肠吻合术，术后胆肠吻合口狭窄，进而导致肝内胆管结石，再次在到我科行左半肝切除、胆肠吻合术才得以治愈。

3、当结石通过胆囊管排入胆总管可引起继发性胆总管结石、急性胆管炎、胆源性休克、胆源性胰腺炎等并发症。这些并发症临床上不可胜数。仅举几例：（1）一名年轻男性胆囊结石患者，多次就诊拒绝手术，最后发生重症急性胆源性胰腺炎发生多器官功能衰竭而进入某医院ICU抢救；（2）一名年轻男性胆囊结石患者，继发胆总管结石并急性胆管炎，发烧三天后到医院急诊，这时已经发生胆源性休克而出现多器官功能不全，虽然经ICU抢救挽回了生命，但却因为休克时间过久留下了末端手指和足趾干性坏死，至今痛悔不已：（3）一老年胆囊结石患者，平时节约，不愿手术切除胆囊，继发胆总管结石并急性胆管炎、胆源性休克，急诊入院时黄疸超过500umol/L，为挽救生命在超声科行PTCD时发生穿刺孔渗血不止，最后导致休克加重而失去了生命；（4）一名中年女性胆囊结石患者，多次就诊不接受胆囊切除，最后并发胆源性胰腺炎住院，经检查确诊为重症急性胰腺炎，在ICU抢救无效死亡。

4、当结石长期压迫胆囊壁与十二指肠相邻的某一部位容易导致胆囊十二指肠内瘘。我们手术时有发现胆囊十二指肠内瘘的患者而被迫行十二指肠修补术。

三、胆囊癌变

较大或/和较多结石长期刺激胆囊壁有可能引起胆囊癌。《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》指出：：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石 。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关 ；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高 。“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。无论有无症状的胆囊结石，均存在胆囊癌变的风险。

我们经常加到胆囊癌合并胆囊结石的患者，也偶有发现胆囊结石病人胆囊切除术后病理证实有胆囊癌。举例：一名中年胆囊结石患者，自述10年前有胆囊结石，当时经济条件不好未接受胆囊切除术；10年后自己赚钱不少，这时来找我手术，腹腔镜胆囊切除术后病理发现胆囊癌，通知其回医院进行了胆囊癌根治术，术后病人抑郁寡欢，一年后离开了人世。

四、无症状胆囊结石的危害

胆囊结石无论有无症状，对机体都有潜在危险性。无症状的胆囊结石并不是无风险，其潜在危险性同样是并发症和癌变的风险以及需要手术治疗时的手术风险。

1、容易发生并发症的无症状性胆囊结石

（1）胆囊颈和胆囊管结石，容易偶然嵌顿引起胆绞痛、急性胆囊炎发作或长期压迫局部胆囊-胆管内瘘（Mirizzi征），或排入胆总管引起继发性胆总管结石。

（2）胆囊细小结石，容易突然进入胆总管引起继发性胆总管结石及胆源性胰腺炎。

（3）老年和小儿胆囊结石，不但与某些易感因素有关，而且容易发生胆囊穿孔等并发症。

2、容易癌变的无症状性胆囊结石

（1）结石巨大（大于2-3cm），结石越大发生癌变几率越高；

（2）胆囊结石并腺瘤性息肉；

（3）胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎；

（4）胆囊结石伴胆囊壁局限性增厚；

（5）胆囊充满型结石；

（6）胆囊结石合并胆囊腺肌症；

（7）胆囊壁钙化或瓷化胆囊；

（8）发现胆囊结石10年以上，结石长时间刺激胆囊粘膜可能与胆囊癌变有关；

（9）50岁以上长期胆囊结石的女性患者，是结石性胆囊炎癌变的高危因素；

（10）有胆囊癌家族史者。

3、有严重合并症的无症状性胆囊结石，需要手术时手术危险性显著增加

（1）老年人无症状胆囊结石，症状出现随年龄增长而增高，癌变几率随年龄增长而增大，手术风险随年龄增长而增大；

（2）合并糖尿病，容易并发感染及心血管并发症，手术危险性随着病情进展而逐渐增加；

（3）伴心肺功能障碍者，随着病情进展手术风险逐渐增加。

最后，胆囊结石确实是一个容易治疗的常见疾病，但如存在侥幸心理，有时会发生并发症，而且并发症发生几率极高，有些并发症严重时会危及病人生命。张继红医生强烈建议：所有胆囊结石患者，尽早接受腹腔镜胆囊切除术是最明智的选择。