胆囊癌

肿瘤标志物（tumormarker，TM）是一类在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的，或由机体对肿瘤反应而异常产生和（或）升高的物质，通常包括蛋白质和糖类。肿瘤标志物可以存在于细胞、组织、血液或体液中，在肿瘤的早期诊断、疗效评估、预后判断以及复发监测中具有重要的应用价值。值得注意的是，肿瘤标志物的检测结果需要结合患者的临床症状、体征、其他辅助检查结果以及病史等综合信息进行解读。如果体检中发现肿瘤标志物升高，建议及时咨询专业医生，并根据医生建议进行进一步的检查和评估。肿瘤标志物的升高并不一定意味着肿瘤的存在，因为它们可能因为其他非肿瘤性疾病（如炎症、良性肿瘤等）而升高。因此，肿瘤标志物通常不用于肿瘤的确诊，而是作为辅助诊断工具。肿瘤确诊通常需要通过病理学检查，如活检或手术取得的组织样本进行显微镜下的检查。在不同的肿瘤类型中，肿瘤标志物的组织分布具有特异性，这为肿瘤的早期发现和精确治疗提供了重要信息。了解常见肿瘤标志物的组织分布，对于肿瘤的个体化治疗和精准医疗具有重要意义。以下是一些常见肿瘤标志物及其在不同组织中的分布情况：胆囊、胆管癌CA19-9：是胆囊癌、胆管癌中最常用的血清标志物之一，也是目前胆囊癌最敏感的指标；CA125：约65%的胆囊癌、胆管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大约30%的胆囊癌、胆管癌患者会出现CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌诊断中最常用的血清标志物之一。AFP水平的升高通常与肝癌的发生有关；甲胎蛋白异质体（AFP-L3）：是AFP的一种特殊形式，其升高可以作为肝癌诊断的一个辅助指标，尤其在AFP水平较低时；高尔基体蛋白73（GP73）：可作为早期原发性肝癌的高敏感性标志物，在诊断肝癌时，GP73在敏感性和特异性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公认的诊断胃癌较好的肿瘤标志物，特异性优于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值对胃癌患者的疗效判定及复发情况具有重要的参考意义；MG7-AG：MG7-AG是一种与胃癌相关的抗原，对早期胃癌有较高的检出率；胃泌素17（G-17）：在健康人体内表达水平较低，当胃炎、胃癌等病理改变发生时，G17表达水平显著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今为止报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。CA19-9水平与肿瘤的阶段有关，可用于监测肿瘤的复发；CEA：是第一个被用于检测胰腺癌的肿瘤标志物，其在胰腺癌中的阳性率约为42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的阳性率可达87%；CA24-2：是消化系统尤其是结直肠和胰腺癌的标志物。在对胰腺癌的诊断意义上优于CA19-9，敏感性可达66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，对胃癌的检测特异性较高，对胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；铁蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高阳性率为61.9%。但SF异常可由多种生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要与其他标记物联合检测，提高灵敏度。结、直肠癌癌胚抗原（CEA）：是结直肠癌中研究最广泛的血清标志物之一，其在结直肠癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高与肿瘤的进展和转移有关，并且常用于监测治疗反应和疾病复发；CA19-9：尽管它在结直肠癌中的特异性不如CEA高，但在某些情况下，CA19-9的水平升高也可以作为诊断和监测的辅助指标；CA72-4：它在结直肠癌患者中的表达水平可能会升高，有时被用作辅助诊断和监测肿瘤进展的标志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有价值的肿瘤标志物之一，在临床应用广泛，主要用于乳腺癌的辅助诊断、疗效检测及复发预警；CEA：可以在多种肿瘤中检测到，包括乳腺癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关；CA125：CA125在乳腺癌中也可能会升高，尽管它更常见于卵巢癌；人表皮生长因子受体2（HER2）：在某些乳腺癌中过表达，与疾病的侵袭性和预后有关。HER2的状态还可以指导是否使用特定的HER2靶向治疗；雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）：ER和RP的状态有助于确定乳腺癌的亚型，以及患者是否可能从激素治疗中获益。肺癌神经元特异性烯醇化酶（NSE）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）：是诊断小细胞肺癌的首选指标；细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于诊断非小细胞肺癌（包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等）。膀胱癌美国食品和药物监督管理局（FDA）已经批准包含尿膀胱肿瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基质蛋白22（NMP22）等多种尿液检测方法用于临床协助膀胱癌的诊断。因尿液肿瘤标志物检测的敏感性高但特异性较低，临床上尚未广泛应用，尚无能取代膀胱镜检查和尿细胞学检查的尿肿瘤标志物。子宫内膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的肿瘤标志物，尤其是在浆液性癌中，CA125也可用于监测疗效和疾病复发。人附睾蛋白4（HE4）：对卵巢癌的诊断特异性高于CA125。HE4水平不受月经周期及绝经状态的影响，且在绝经前人群中诊断卵巢癌的特异性优于CA125。ROMA指数：ROMA指数结合了CA125和HE4的血清浓度以及患者的绝经状态，用于提高卵巢癌诊断的准确性。人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性绒毛膜癌中升高。AFP：AFP通常与卵黄囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相关，是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标志物。CEA：在胃肠道转移性卵巢癌中升高。食管癌鳞状细胞癌相关抗原（SCC-Ag）：是食管鳞状细胞癌的血清标志物。然而，它的敏感性和特异性不高，不能单独作为诊断依据。癌胚抗原（CEA）：可以在多种肿瘤中检测到，包括食管癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关。肾癌M2肾丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表达于远端肾小管，对肾细胞癌具有较高的敏感性，被认为是有前途的一种肾癌标志物。组织多肽抗原（TPA）：虽然不是特异性的肾癌标志物，但可以作为监测肾癌病情的一种指标。脂类相关唾液酸（LASA）：作为肾癌肿瘤标志物其敏感性为70%，特异性为82%，有助于肾癌的诊断和病情监测。前列腺癌前列腺特异性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物标志物，血液中的PSA以游离形式（fPSA）和总PSA（tPSA）存在。临床上，PSA检测用于前列腺癌的筛查、辅助诊断和治疗监测。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一种非蛋白编码RNA，在前列腺癌中过表达，其水平较PSA更具有特异性预测前列腺穿刺活检的结果。α-甲酰基辅酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌细胞中过表达的一种酶，可作为前列腺癌的辅助诊断标志物。甲状腺肿瘤降钙素（Ctn）：为甲状腺髓样癌血清检测标志物；甲状腺球蛋白（Tg）：可成为分化型甲状腺癌血清检测标志物；癌胚抗原（CEA）：与部分甲状腺髓样癌患者的诊断及临床进展存在相关性。

胆囊的生理功能胆囊是人体的消化器官，有储存和浓缩胆汁、需要时收缩排泄胆汁及分泌的功能。胆囊容易患哪些疾病？  胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症是一种全球范围内广泛存在的多发病、常见病，人群中发病率约10%。胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，约占胆道肿瘤的80%~95%，恶性程度高在全球消化道肿瘤中排名第6位。导致胆囊癌发生的危险因素有哪些？胆囊结石、胆囊腺瘤性息肉、胆管囊肿、胆管-胰管异常汇合、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊和胆囊萎缩等胆囊慢性炎症是已明确的胆囊癌的危险因素，其他可能的危险因素还包括胆囊腺肌症、吸烟和代谢紊乱综合征(如糖尿病、高血脂和肥胖等)。可对糖尿病周围神经病变做出诊断包括运动和感觉神经传导和针电极检查。如何预防胆囊癌？    各种原因导致胆囊的慢性炎症是胆囊癌发生的明确原因和首要的风险因素。避免、防范或根除胆囊慢性炎症是有效阻断胆囊炎向胆囊癌转化、是预防胆囊癌发生最有效的措施。哪些情况下需要切除胆囊？     胆囊切除手术指证为：胆囊息肉、胆囊结石、胆道感染、胆囊恶变等。1、胆囊息肉：对于患有胆囊息肉的患者，直径超过1cm以上，而且生长速度比较快，形状不规则，建议进行手术疗，切除胆囊，预防癌变。2、胆囊结石：对于患有胆囊结石者，尤其是对于多发的胆囊结石者，而且结石的直径超过3cm以上者，或者是存在充满型的胆囊结石时，多是说明胆囊的功能受到了影响，多需要进行手术切除胆囊。3、胆道感染：对于患有胆道感染者，尤其是急性胆囊炎患者，很容易出现反复发作性的胆绞痛现象，使用药物治疗无法得到有效缓解时，也可以采取胆囊切除术治疗。4、胆囊恶变：对于怀疑存在胆囊恶变的患者，同样也需要进行胆囊切除术胆囊切除对生活有影响吗？影响很小，胆囊的主要功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食、少吃多餐，一般1-2月后胆总管会代偿性扩张，起到代偿胆囊的作用，可基本恢复正常饮食。如何预防胆囊结石？    胆囊结石形成的原因相当复杂，既有遗传因素又有环境因素，前者较难改变，而后者则可以调整。既往胆囊结石危险因素的研究显示:饮食不规律、饮食结构不合理、肥胖、高血糖都能够增加胆囊结石的发病率。所以胆囊结石的预防首先是健康的饮食习惯，比如肉类+粗粮+新鲜的蔬菜，这些食物适当搭配，能够极大地降低胆囊结石的风险。但是光靠饮食还不能预防所有的胆结石，还要靠正确的生活作息习惯，摒弃掉一些不良的习惯比如熬夜、不吃早饭、暴饮暴食、大量饮酒等。新桥医院肝胆外科开启“日间腹腔镜胆囊切除术”   日间腹腔镜胆囊切除术，患者院前完成预约、检查，24小时完成入院手术、术后观察、康复出院。肝胆外科日间医护团队本着“精专业、高质量”的态度，不断地完善快速康复围术期管理，促进日间手术患者快速康复。与常规住院诊疗模式相比较，日间腹腔镜胆囊切除术为患者缩短住院时间，降低医疗费用。特色技术—单孔腹腔镜胆囊切除术通过腹部单一的穿刺口实施手术，通常将切口位置选在脐部，通过腹腔镜手术器械，将胆囊完整切除。01单一小切口，仅切开皮肤及部分浅筋膜层，患者创伤小、痛苦轻02脐部皮肤薄而松软，对套管束缚程度轻，手术操作灵活03脐部血供良好，切口易确切缝合，愈合好，不易感染04手术后的疤痕会隐藏在脐窝内，不易发现，具有明显的美容效果单孔腹腔镜胆囊切除术后

胆囊癌—2022版中国肿瘤整合诊治指南（CACA）曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训肝外胆管癌、胆囊癌术后辅助化疗联合同步放化疗的新证据新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2023版）-国家卫健委胆囊癌（GallbladderCancer，GBC）可起源于胆囊底部、体部、颈部或胆囊管等多个部位，是严重威胁人类健康的恶性肿瘤。一、流行病学GBC占胆道肿瘤的80%~95%，是最常见的胆道恶性肿瘤。发病率存在显著的地域、人种、民族等差异性，全球范围内女性患病率普遍高于男性。胆囊结石、胆囊腺瘤性息肉、胆管囊肿、胆管-胰管异常汇合、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊、胆囊萎缩等胆囊慢性炎症，是GBC已明确的危险因素。可能的危险因素还包括胆囊腺肌症、吸烟、代谢紊乱综合征（如糖尿病、高血脂、肥胖）等。祖国传统医学对GBC病因及发病机制的认识尚无统一、完整的理论体系。癌邪理论认为恶性肿瘤存在特异性独立致病因子的观点，为恶性肿瘤中医病因病机提供了新视角，也为中医药治疗GBC提供了理论依据。GBC大体病理可见胆囊壁局部或全层增厚、硬化，局部腺瘤样占位病灶，或胆囊腔内实性占位病变。肿瘤可起源于胆囊底部、体部、颈部或胆囊管等不同部位，且不同起源部位、不同生长区域显示出差异化生物学特性。肿瘤侵犯胆囊床肝组织，表现为肝组织内实性肿瘤灶。胆囊腺瘤性息肉及炎性疾病等良性疾病发生恶变时，胆囊良性及恶性病灶可共存于同一组织标本，应尽可能多部位取材以免漏诊。显微镜下，GBC病灶主要起源于胆囊黏膜基底层，腺癌为其主要组织学类型，包括非特指型腺癌、肠型腺癌、非特指型透明细胞腺癌、黏液腺癌。其他组织学类型少见，包括腺鳞癌、非特指型鳞状细胞癌、非特指型未分化癌、非特指型神经内分泌癌（大细胞性、小细胞性）、黏合性癌、黏液囊性肿瘤伴侵袭性癌、囊内乳头状瘤伴侵袭性癌。细胞分化程度、侵犯层次、周围组织及或淋巴侵犯及转移是影响GBC预后的主要显微镜下因素。研究发现，当肿瘤侵及肌层周围结缔组织、尚未浸透浆膜或进入肝脏时，肿瘤位于胆囊肝侧或腹膜侧在血管侵犯、神经侵犯、淋巴结转移等方面存在显著差异，发自胆囊颈、管的肿瘤与胆囊底、体的肿瘤侵犯深度、淋巴结转移也存有差异。随着GBC基因组学研究，HER2等基因有望成为分子分型及精准治疗的靶分子，但由于GBC具有显著的异质性，分子分型尚难确立，需要从染色体、基因组、转录组、蛋白表达及表观遗传学等多个层面、多个维度探索其发生发展机制和内在特性，从而区分不同亚型特征并建立和完善GBC分子分型体系。近年发展的肿瘤单细胞测序技术、蛋白质基因组学有望在揭示GBC细胞异质性、肿瘤微环境及基因型和表型间差异机制等方面提供更多技术力量。二、诊断第一节临床症状早期多无明显症状，合并胆囊结石、胆囊息肉可有反复右上腹饱胀不适等慢性胆囊炎表现。中、晚期右上腹痛逐渐加剧。肿瘤转移至骨骼等，可出现相应转移部位疼痛不适症状，如侵犯肝门部胆管，可出现梗阻性黄疸。第二节实验室诊断推荐CA19-9、CEA、CA125和CA242等多项肿瘤标志物联合应用以提高诊断特异性。合并梗阻性黄疸，可出现肝功能异常。第三节影像学诊断超声、CT、MRI、内镜、PET-CT及腹腔镜探查等，是目前GBC最有价值的临床诊断手段。超声作为体检筛查手段，能尽早发现胆囊壁增厚、胆囊腔内软组织占位病灶及结石等。合并胆管侵犯，可显示胆道梗阻的水平。与肝门部胆管癌的胆囊空虚不同，GBC侵犯肝外胆管时胆囊多充盈，胆总管远端无扩张。可评价肿瘤侵犯临近肝脏及肝脏转移情况。对明确肿瘤是否合并胆道结石、胆管囊状扩张等具有诊断价值。借助超声造影、超声内镜等能有效提高良恶性胆囊疾病鉴别诊断效能，对区域性淋巴结转移也具一定的诊断价值。增强CT可提供肿瘤位置与大小，是否合并肝脏侵犯、侵犯层次、转移及血管侵犯、区域淋巴结及远处器官转移等信息，对鉴别胆囊腺瘤性息肉和GBC具有一定价值。合并胆道梗阻，CT可示胆管梗阻水平与范围。评价肝动脉、门静管侵犯时增强CT的敏感性、特异性较高，对判断是否合并淋巴结转移有重要价值。利用薄层CT图像行三维可视化构建，对了解肿瘤与血管和胆管的毗邻、侵犯等解剖关系有重要价值。相较CT，MRI对软组织分辨率更高，并能通过特殊序列提供功能、代谢等影像信息，对明确评估GBC侵犯肝实质、转移、血管侵犯等，其等同于CT。当GBC合并肝内或肝外胆管侵犯时，MRCP对了解胆道系统具有独特价值，在胆道成像上几乎可以替代PTC或ERCP，对判断GBC侵犯胆管系统的部位进而设计手术方案有重要价值。经皮肝胆道穿刺（PTC）造影或经十二指肠乳头胆管造影（ERCP）检查，适用于胆囊肿瘤侵犯肝门部或肝外胆管、合并有梗阻性黄疸症状或胆管炎时酌情实施，不建议单纯作为诊断手段。对合并梗阻性黄疸患者，可作为术前引流减黄的措施。因PTC导致胆道感染的概率低于ERCP，对术前评估具有R0切除机会者，建议优先选择PTC，可实现胆汁外引流和/或内引流，并可进行胆道造影。对合并有胆管囊肿或胆胰管汇合异常危险因素者，ERCP有助于明确诊断。氟脱氧葡萄糖（FDGPET-CT）对GBC与胆囊腺瘤性息肉等良性疾病的鉴别诊断，以及早期GBC的确诊等，具有重要价值。黄色肉芽肿性胆囊炎等炎性疾病与GBC的鉴别，应警惕FDGPET-CT可能会出现假阳性。由于GBC极易发生淋巴结转移，正常大小的淋巴结可能已有转移，而增大的淋巴结可能是炎性增生，FDGPETCT对于诊断肿瘤淋巴结或远隔器官转移具有价值。腹腔镜探查对术前无法判断是否存在GBC腹腔内广泛转移、因而无法确定根治性切除方案者，可考虑用于腹腔探查以明确相关情况。第四节术中病理诊断对鉴别胆囊腺瘤性息肉、黄色肉芽肿性胆囊炎等胆囊良性疾病与GBC，具有重要价值，能在术中明确有无超出区域淋巴结的转移或腹腔远隔部位转移。胆囊颈部癌或胆囊管癌侵犯肝外胆管时，行肿瘤R0切除联合肝外胆管切除时，需通过术中病理诊断排除胆管切缘阳性。第五节肿瘤分期目前临床常用AJCC/UICCTNM分期，基于病理组织学标准，术后评价局部和远处转移情况。进行肿瘤TNM分期对预后具有指导意义。1、原发肿瘤分期根据肿瘤数目、血管侵犯及肿瘤肝外直接侵犯等三个主要因素进行肿瘤T分期。TX，原发肿瘤无法评估；T0，无原发肿瘤证据；Tis，原位癌；T1，肿瘤侵及胆囊固有层或肌层；T1a，肿瘤侵及固有层；T1b，肿瘤侵及肌层；T2，肿瘤侵及肌肉周围结缔组织，尚未侵透浆膜或进入肝脏；T2a，肿瘤侵入胆囊脏腹膜侧肌周结缔组织，尚未浸透浆膜；T2b，肿瘤侵入胆囊肝侧肌周结缔组织，尚未侵及肝脏；T3，肿瘤浸透浆膜（胆囊脏腹膜侧）和或直接侵及肝脏和或一个其他邻近器官，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管；T4，肿瘤侵犯门静脉或肝动脉，或侵犯两个及以上肝外器官或组织。2、淋巴分期根据有无区域淋巴结转移进行肿瘤N分期。区域淋巴结包括：肝门部淋巴结（包括沿胆囊管、胆总管、门静脉和肝动脉的淋巴结），腹腔干旁淋巴结，肠系膜上动脉旁淋巴结。NX，区域淋巴结无法评估；N0，区域淋巴结转移阴性；N1，1~3枚区域淋巴结转移；N2，4枚及以上的区域淋巴结转移3、根据肿瘤是否发生除肝脏、十二指肠等邻近器官的远隔部位，对肿瘤进行M分期M0，无远隔器官转移；M1，存在远隔其他器官转移。4、结合T、N和M分期，形成CT的TNM分期结果（第8版）5、pNM病理学分期pT分期与T分期对应；pN分期与N分期对应：pN0，区域淋巴结阴性（切除组织淋巴结检查至少需达到6个以上淋巴结）；如果区域淋巴结检查阴性，但检查的淋巴结数目没有达到要求，仍可归类为pN0分期；pN1，区域淋巴结切除标本阳性；pM分期：pM1，镜下证实有远处转移。三、治疗第一节外科治疗外科手术治疗1、根治性切除的原则2、腹腔区域淋巴结清扫3、经腹腔镜、机器人等腔镜外科胆囊癌切除术4、意外GBC治疗策略第二节系统治疗1化疗1.1肿瘤R0及R1切除术后辅助性化疗必要性和临床意义可参考BILCAP、日本胆道外科学会等相关研究结果。（1）卡培他滨单药方案：BILCAP胆管癌研究中对肿瘤侵犯深度已达黏膜肌层及以上范围（AJCC/UICC分期系统-T1b及以上）的R0和R1切除GBC，术后给予卡培他滨（1250mg/m2.体表面积，口服），2次/日，每2周连续用药（第1~14日）、停用7日；疗程间期为21日；维持治疗共八个疗程。研究表明，化疗组预后明显优于术后观察组。（2）丝裂霉素C（MMC）联合5-氟尿嘧啶（5-FU）化疗方案：日本胆道外科学会（JSBS）Ⅲ期胆管癌临床研究中，纳入胆囊癌Ⅱ~Ⅳ期、即除T1（肿瘤侵犯深度未突破黏膜肌层）N0M0之外所有分期病患（JSBS胆管癌病理通则系统，第4版）。手术当日MMC（6mg/m2.体表面积，静脉输注）和5-FU（310mg/m2.体表面积，静脉输注），连续用药5日；术后第3周重复上述治疗一次。术后第5周始，每日5-FU（100mg/m2.体表面积，口服），维持治疗至肿瘤复发。结果显示该方案可使实现R0和R1切除的GBC预后显著获益。1.2晚期不可切除肿瘤或复发性肿瘤治疗性化疗方案可参考ABC-02Ⅲ期、JCOG1113等研究结果。（1）吉西他滨联合顺铂（GC方案）：基于ABC-02Ⅲ期结果，吉西他滨（1000mg/m2.体表面积，静脉输注），顺铂（25mg/m2.体表面积，静脉输注）；每周1次、间隔7日用药，每3周为一疗程，治疗周期最长为八个疗程。（2）吉西他滨联合S1（GS方案）：基于JCOG1113结果，吉西他滨（1000mg/m2.体表面积，静脉输注），疗程第1日和第8日用药；S-1，2次/日，口服，服用剂量根据体表面积计算（＜1.25m2，60mg/日；1.25~1.49m2，80mg/日；≥1.50m2，100mg/日）。每3周为一疗程，根据疾病进展、程度或药物毒性以及患者意愿决定治疗周期。（3）吉西他滨联合顺铂及白蛋白-紫杉醇方案（GC+白蛋白-紫杉醇方案）：吉西他滨（800~1000mg/m2.体表面积，静脉输注），顺铂（25mg/m2.体表面积，静脉输注），白蛋白-紫杉醇（100~125mg/m2.体表面积，静脉输注）；疗程第1日和第8日用药；疗程间期为21日；疗程持续至疾病进展。（4）伊立替康联合奥沙利铂、亚叶酸、5-FU方案（mFOLFIRINOX方案）：首日伊立替康180~150mg/m2.体表面积，静脉输注）、奥沙利铂（85~65mg/m2.体表面积，静脉输注）、亚叶酸（400mg/m2.体表面积，静脉输注）和5-FU（400mg/m2.体表面积，静脉输注）；首日开始连续静脉输注5-FU，总剂量2400mg/m2.体表面积，并持续46小时完成输液；疗程间期为2周。1.3进展期GBC患者接受GC或GS方案治疗失败后化疗方案可参考ABC-06研究结果，即5-FU联合亚叶酸钙及奥沙利铂方案（FOLFOX方案）：首日奥沙利铂（85mg/m2.体表面积，静脉输注），L-亚叶酸（175mg，静脉输注）或亚叶酸（350mg，静脉输注），5-FU（400mg/m2.体表面积，静脉输注）；首日开始连续静脉输注5-FU，总剂量2400mg/m2.体表面积，并在第2日内完成输液；疗程间期为2周。2靶向、免疫治疗近期GBC表观遗传学研究取得较大进展，已陆续发现多个可能与GBC靶向治疗、免疫治疗相关的靶基因及信号通路。MyPathway篮子研究（多中心、开放、2a期）结果证实帕妥珠单抗（Pertuzumab）联合曲妥珠单抗（trastuzumab）对已发生转移HER2阳性的晚期GBC有明显的生存获益。3放疗由于缺乏高级别证据，针对GBC、特别是晚期GBC仅行放疗的价值未获广泛共识，但对放疗联合卡培他滨或吉西他滨化疗在GBC和肝外胆管癌Ⅱ期临床研究的价值已有积极结果。对肿瘤非区域淋巴结、骨、腹壁及肝转移者，可实施个体化姑息性辅助放疗。4姑息性介入治疗晚期GBC侵犯肝门部或肝外胆管或肿瘤切除术后复发伴胆道梗阻者，经ERCP或PTC行胆道支架内引流能有效解除黄疸、改善生活质量。多建议于肝外胆管内放置单根或多根金属覆膜支架以防肿瘤过快生长、堵塞支架。但有研究证实，GBC因有浸润性强、发展快的特点，用金属支架置入的疗效并不优于塑料支架。腹腔转移灶热灌注化疗，对控制肿瘤广泛转移及恶性腹水有治疗效果。参考文献：2022版中国肿瘤整合诊治指南（CACA）—胆囊癌

胆囊息肉如果有如下表现，癌变风险较高，需要早做处理：第一、息肉生长过快；第二、息肉超过10mm；第三、息肉内含血流信号；第四、息肉形态不规则，不像典型息肉表现；第五、腺瘤性息肉或肿瘤性息肉；第六、检查无法判断病变性质或不能排除胆囊癌；如果彩超不能判断性质，可行增强CT或增强磁共振+肿瘤标记物（CEA、CA-125、CA-199三项）检查协助判断。如果检查也无法判断性质，不能排除癌变，需要尽早手术。所有有手术指征的息肉，均建议有条件行术中快检，因为只有病检才能确定是否癌变，如果已经癌变，可以同期行胆囊癌根治术，而不需要第二次手术。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

许多胆囊结石的患者因为恐惧、害怕手术风险或者担心切除胆囊后正常生活受到影响，不愿意切除胆囊，尤其是没有任何不舒服的患者。今天早上又遇到一个熟人，胆囊结石许多年没有处理，这次也以为是结石发炎了，术中发现已经广泛转移。无论如何，如果不手术，也需要每年复查彩超，按照最新版的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》，胆囊癌危险因素包括：胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3毫米）、胆囊肿瘤性息肉等；因此，如果肝胆彩超有以下征象，胆囊癌的风险增加，建议还是早做手术：第一、胆囊萎缩变小，这种胆囊本身已经没有储存胆汁的功能；第二、胆囊充满型结石，就是胆囊里面只有石头，没有胆汁，这种胆囊也已经没有功能；第三、瓷化胆囊，往往是充满型结石，且再此基础上，胆囊慢性炎症更严重持久，导致钙化，癌变风险极高；第四、胆囊壁厚3mm以上，肝胆彩超可以对胆囊壁的厚度进行准确测量，如果越来越厚，说明慢性炎症较重较久，癌变风险也直线上升；第五、合并肿瘤性息肉；第六、在随访的过程中，出现胆囊壁的局限型增厚，因为胆囊癌早期也是局部越长越大，表现为局部增厚，局部增厚超过10mm甚至需要快检，因为已经无法排除胆囊癌；每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

患者，男性，69岁，胆囊癌术后复发，肝脏多发转移；去年10月开始在我门诊接受治疗，14个月过去了，病情控制得依然很好！图1.左列中，红色箭头所示为治疗前，胆囊癌肝脏转移病灶；图1.右列，治疗13个月复查时，磁共振显示相同层面，肝脏的转移瘤几乎不见了。[加油][加油][胜利][胜利][跳跳][跳跳]

今天上午一病友复诊：3年多的胆管癌，不容易，因为胆囊癌是比肝癌、胆管癌甚至胰腺癌恶性程度更高的恶性病变。该同志体检发现胆囊占位和左肝外叶结石，找到了我，3年前行腹腔镜胆囊癌根治术十左肝外叶切除，术中规范化手术，今天已近3年半，回顾诊治史，1病友她认为经验有下面，供大家参考：1.定期体检：以便早发现、早诊断然后早治2.专业、标准、与时俱进的处置：专业决定长效3.病友和家属的理解、配合等：激发所有潜力，家属理解更重要4.做为医师，要学习，更要总结，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]