胆囊炎

胆囊炎是我们日常生活中常见的一种疾病，目前对该疾病的治疗可分为手术治疗和非手术治疗，很多患者存在疑问：胆囊炎如何治疗，是否一定要做手术？一、什么是胆囊炎？胆囊炎是急性胆囊炎和慢性胆囊炎的统称，主要指由胆囊结石或者其他因素导致的胆囊内出现急、慢性炎症反应的过程。多数患者为体检时B超发现，如果表现为急性发病，患者伴随明显的上腹痛症状，可伴有恶心呕吐，甚至出现皮肤巩膜黄染，病情发展迅速，应及时就医；慢性胆囊炎常常与胆囊结石并存，虽然症状不严重，但对患者生活质量有一定的影响。对胆囊炎的病因进行分析，主要为胆道梗阻、胆汁淤积导致继发感染，胆道结石是导致梗阻的最常见原因，反复发生的感染促进结石产生，进一步加重胆道梗阻，出现恶性循环。二、胆囊炎需要做手术吗？目前单纯胆囊炎的治疗方法主要以抗炎、解痉治疗为主，炎症可消退，无需手术治疗。但对于由胆囊结石引起的胆囊炎患者，或患者存在胆道梗阻因素，经保守治疗无效，应该尽早行手术治疗。胆囊急性炎症期，如水肿或胆囊周围渗出严重，可先行胆囊穿刺引流，同时抗炎治疗，待炎症消退后，再行手术治疗，可增加手术的安全性。针对有症状的胆囊结石，无论单发还是多发，建议行胆囊切除术。部分胆囊结石或慢性胆囊炎，临床症状并非典型的右上腹痛、肩背部放射痛，通常主诉为消化不良、定位不明的上腹不适时，排除该类症状的其他消化道疾病后，建议行胆囊切除术。针对无症状的胆囊结石患者，如果存在以下一种情况，建议胆囊切除：（1）单发结石，直径超过3cm;直径小于3cm的多发结石，影像学检查虽无胆囊壁限制增厚，但是有胆囊结石家族史，年龄大于50岁，合并糖尿病，也建议胆囊切除；（2）多发结石，存在结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险；（3）合并瓷化胆囊；（4）合并糖尿病；（5）影像学检查显示胆囊壁明显增厚，需病理检查排除胆囊癌变，但是由于肿瘤外科原则及穿刺活检的局限性，不宜术前胆囊穿刺活检，需手术切除并术后病检排除癌变；（6）影像学提示合并黄色肉芽肿性胆囊炎，虽然没有症状但是应立即手术切除及病检以排除癌变。很多患者咨询是否可行保胆取石术。由于胆囊结石的发病机制尚未完全明确，保胆取石术后结石复发风险较大，药物治疗也难以避免复发，因此不建议开展保胆取石。结石复发、反复保胆取石会导致患者痛苦和医疗费用增加。同时，在胆囊结石的病因及疾病发展中，胆囊慢性炎症贯穿始终，保胆取石后胆囊炎症仍然存在。“炎-癌转化”已明确是包括胆囊癌在内多种恶性肿瘤发生的主要机制。胆囊结石病史超过10年、结石直径大于2厘米、胆囊充满型结石、胆囊颈部结石、胆囊壁局限性增厚、无功能性胆囊和瓷化胆囊、萎缩性胆囊炎和胆囊壁钙化都是胆囊癌发生的危险因素。综上所述，胆囊炎患者应提高自身健康的重视程度，调整生活状态，规律健康饮食，定期体检，及时就医。是否要进行手术治疗，需结合患者病情实际，合理选择治疗方案。

每一个上腹痛的患者总会问我：“孙医生，我上腹痛是不是胆囊炎引起来的？是不是做完手术就不会再痛啦？”遗憾的是，对于这个问题，我总是无法直接给出肯定的回答，不是因为水平不行（小小的傲娇一下^_^），而是必须要科学严谨，客观中肯。请看解剖图，上腹部除了有胆囊，还有胆管、胃和十二指肠（小肠第一段）、胰腺等，上方相邻的还有肝脏、心脏和肺等。因此，上腹部疼痛除了可能由胆囊结石胆囊炎引起，还可能由上述相邻器官的各种病变引起，且内脏疼痛往往位置比较模糊，不好准确定位，因此不好鉴别。但无论如何，最常见的病因就2种：胆囊结石胆囊炎、胃十二指肠溃疡。表现典型者相对好区分：胆囊炎高脂饮食容易诱发，不敢进食油腻食物；而消化性溃疡主要跟饮食不规律和进食难消化刺激大的食物有关；胆囊炎常偶尔发作，间隔很久；而溃疡所致疼痛会一段时间频繁发作；胆囊炎常上腹部正中或偏右；而溃疡所致疼痛常为上腹部正中或偏左；胆囊炎所致疼痛容易像右侧腰背部放射；而后者放射痛少见；前者多有胆囊炎多次发作史，明确有胆囊结石；而后者多无胆囊结石胆囊炎病史，但有反复胃病史或饮食极不规律，吃护胃的药物有效；胆囊结石胆囊炎确诊相对简单，肝胆彩超即可；而后者需要行胃镜检查；胃镜发现的糜烂性胃炎一般是没有腹痛的。……通常，胆囊炎胆囊结石表现典型者，不推荐行胃镜检查；但对于不典型者，即使确诊胆囊结石，也可以考虑术前行胃镜检查，排除溃疡。毕竟，两种病同时存在的虽然少见，但不是没有。年前我就遇到过一个患者，典型的胆囊结石胆囊炎发作，手术后当天晚上发生吐血，急诊胃镜发现胃溃疡出血。当然了，如果胆囊炎症状典型，且没有典型溃疡的症状，我通常不会建议术前胃镜，但我会告诉患者，如果胆囊术后还有类似术前的症状，再做胃镜不迟，毕竟，溃疡一般不需要手术，用药即可。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

胆囊穿刺是治疗急性胆囊炎的微创治疗方法，对一些病情较重有严重合并症的病人及医师在手术技术能力欠缺情况下可以实施，但穿刺指征不能扩大。理由如下：1.一些胆囊炎病人可以通过抗炎及对症治疗疼痛缓解，炎症消退，不需穿刺。2.一些胆囊穿刺后病人的胆囊形成瘢痕纤维化，比没有穿刺手术更加困难。3.个别胆囊穿刺的病人出现胆漏、出血。皮肤感染及穿刺管引起的疼痛和不适等症状。举1例，女，70岁。一个月前因急性胆囊炎发作去某大医院专家门诊，认为病人胆囊急性期发作，不宜手术而行B超穿刺引流。穿刺后病人腹痛症状缓解，但穿刺处皮肤红肿疼痛，消炎治疗无明显好转，且红肿疼痛逐渐加重，再去该院诊治，建议拔除穿刺管。后来我院收治。见皮肤2根穿刺引流管，穿刺处皮肤红肿，触痛明显。常规术前准备，CT见萎缩的胆囊和结石及2根穿刺管（图1），磁共振同样显示萎缩胆囊和结石（图2、图3）。家属要求只要能解除病人痛苦就行，腹腔镜或开腹手术都无所谓。我们还是给病人选择微创腹腔镜手术，皮肤可见两根穿刺管（图4）术中见胆囊萎缩粘连（图5），分离中胆囊三角见其周围瘢痕化，不易解剖，通过仔细辨认和小心分离，完全显露结构（图6），将萎缩胆囊和结石取出。术后病人恢复顺利，痊愈出院。

经常有患者朋友拿着彩超问我，胆囊壁毛糙是什么病？准确的说，胆囊壁毛糙不能算是一种病，应该算是某种病的表现形式。比如，患者如果有腹痛，是由胆囊结石胆囊炎引起，那么腹痛不能算病，病是胆囊结石胆囊炎，腹痛是该病的表现形式。通常，胆囊壁毛糙是慢行胆囊炎的表现形式。因为，急性胆囊炎一般是均匀或不均匀增厚。正常胆囊壁很薄，1-2mm，且很光滑。而胆囊壁毛糙则是相对于光滑而言，说明胆囊已经不再完全正常。最常见的病因是胆囊结石，多数没有症状或症状轻微，因为症状重者多数伴有急性炎症。结石在胆囊壁到处碰撞，会引起慢性炎症。或者多次发作急性炎症康复后，会留下病变的痕迹，表现为慢性炎症比如胆囊壁毛糙。少见的病因为非结石性胆囊炎，比如变异（长得不太正常）、病毒感染、全身疾病如感染所累及、缺血、自身免疫性疾病等。许多表现为慢性炎症。这两类病该如何治疗，前面均有专门的文章介绍，此处不再详述。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

老百姓总觉得，“胆”就只有一个，切了就没了。这里的“胆”指的是一个消化器官，确实切了就没了。老百姓总觉得，有“胆”浑身是胆，无“胆”胆小如鼠。这里的“胆”并不是指胆囊这个器官，而是一种精神，有没有“胆”跟切不切除胆囊没有关系。……胆囊的确有功能，主要是临时储存胆汁。那么胆囊切除以后还有胆汁吗？胆汁在哪里？如图，胆囊并不产生胆汁，只是存储胆汁，胆汁本身为肝脏生成，不进食的时候，胆管下方的阀门（括约肌）关闭，胆汁通过胆管流入胆囊存储起来。进食后，胆管下方的阀门打开，胆囊排空，胆汁进入胃肠道帮助消化脂肪类食物。胆囊切除以后，胆管会代偿性扩张，替代胆囊储存胆汁，胆管下方的括约肌会控制胆汁的储存或排出，因此，胆汁仍然存在，经肝脏生成，经胆管排泄，且不会影响消化。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

哪个更好不能一概而论，取决于不同的病情。对于普通的胆囊结石或胆囊炎，通常彩超优于CT。彩超发现结石的准确性更高，方便测量大小，可以更准确测量胆囊壁的厚度，方便预测炎症的严重程度和癌变的风险。彩超可以同时测量胆总管宽度，也可能发现胆总管结石。但如果疼痛的位置不典型，疼痛较剧烈，发病前也不曾知道自己曾患胆囊结石，则急诊CT是不错的选择。因为肝胆彩超做不了急诊，等待也可能更久，CT还可以查找腹痛的其它病因比如胃肠道穿孔、胰腺炎、心肺器质性疾病等。部分结石CT下可见，可发现部分胆囊结石和胆管结石，还可以协助发现胆囊结石的并发症比如化脓穿孔、压迫胆管、肝脓肿、胆源性胰腺炎等。因此，病情简单，随访复查或者病情筛查，以彩超为主。病情重、并发症的评价，CT是一个重要的补充。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

慢性胆囊炎是指胆囊的慢性炎症性病变，根据结石的有无可将其分为慢性非结石性胆囊炎和慢性结石性胆囊炎。此病是临床常见病、多发病，具有病势缠绵、反复发作的特点。其临床表现通常不典型，可有剑突下隐痛或轻度消化道症状。流行病学研究发现，其患病率在10%左右，老年人可达40%，男女发病率为1：2，女性多于男性，其中95%以上的慢性胆囊炎患者合并有胆囊结石。近年来本病呈现出新的发病特点，主要表现为发病率升高，病人平均年龄增加，病情隐匿、无症状者以及因为消化道症状突出而造成误诊、漏诊者增多。慢性胆囊炎的病理变化主要为胆囊壁的粘膜及肌层明显增厚，有时有粘膜上皮萎缩和溃疡形成，病变日久胆囊可与周围组织、脏器发生粘连，产生幽门梗阻或结肠梗阻。还可演变成胆囊腺肌增生病、胆囊纤维化和胆囊息肉，而胆囊腺肌增生病和胆囊息肉是胆道系统恶性肿瘤的高危因子，严重危害人们的健康。慢性胆囊炎的西医研究概况关于慢性胆囊炎的发病原因，现代医学认为其机理是多因素相互作用的结果。对于非结石性胆囊炎，其发病原因可包括以下几点：⑴感染：当机体免疫功能降低时，来自肠道的细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌等可经门静脉进入肝脏，若未被灭杀，则随胆汁进入胆囊引起感染。在一些全身性细菌感染中，如伤寒、副伤寒等，病原菌可自血循环进入胆囊，加之原有的胆囊内胆汁淤滞，使胆囊粘膜受损而发生胆囊炎症。亦可能是急性胆囊炎治疗不彻底造成慢性的细菌感染。慢性胆囊炎也可由病毒引起，约15%的慢性胆囊炎患者既往有肝病史。此外，真菌、寄生虫如蛔虫感染也可导致慢性胆囊炎。⑵化学刺激：胆汁成分的改变或返流入胆囊的胰液对胆囊粘膜是一种长期刺激，可产生慢性炎症性病变。⑶胆囊运动功能障碍：胆囊运动障碍或胆囊颈括约肌、括约肌痉挛，导致胆囊排空时间延长，胆囊增大，逐渐出现胆囊壁纤维化、增厚，伴慢性炎细胞的浸润，形成慢性胆囊炎。⑷高脂、高蛋白饮食及长期不规律饮食高脂、高蛋白饮食后，小肠砧膜上的细胞被刺激产生胆囊收缩素进入血循环，作用于胆囊平滑肌引起胆囊收缩。若此时胆囊颈括约肌、括约肌、胆道系统来不及松弛或有梗阻，胆汁排泄障碍，刺激损伤胆囊壁引起化学性炎症，随着病情发展可继发细菌感染。有研究表明，清晨空腹状态下，胆囊内胆汁中的胆固醇几乎处于过饱和状态，甚至已有结晶析出，如果长期不规律饮食，尤其经常不吃早餐，便给慢性胆囊炎的形成创造条件。⑸神经因素：当迷走神经和肠神经兴奋时，可引起胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排泄至十二指肠中当交感神经兴奋时，作用于胆囊平滑肌肾上腺素能受体，引起胆囊舒张。情绪异常变化时，可通过神经体液因素的影响使胆囊及括约肌舒缩功能失常，胆汁的分泌和排泄出现障碍，促使胆囊炎症的发生。对于结石性胆囊炎，对胆结石成因的研究经历了胆固醇溶解体系热力学平衡紊乱、胆道动力学异常和胆汁中促成核、抗成核因子平衡失常三个阶段。胆汁成分异常，促、抗成核因子平衡失常，胆道动力异常，是胆石病形成的三个必要条件，也己成共识。近年来，越来越多的研究表明，胆石病的发生具有家族聚集性。有研究者对上海地区胆石病家系调查发现发病率为54%，是正常人群的近10倍，双亲之一或两者均为患者的家系占74%,而同胞患病率高达58%。目前认为成石的必要条件是特定遗传因素导致肝脏胆固醇代谢异常，促使胆汁胆固醇过饱和，表现为胆囊胆汁中胆固醇含量增加和或胆汁酸含量降低，其它因素也具有促进成石的作用。进一步阐述了胆石病发病的遗传基础，促进了胆石病的分子生物学研究领域的发展。本文选自：石玮等，滋阴柔肝法治疗`使性胆囊炎肝阴不足证的理论与临床研究。原文链接地址：滋阴柔肝法治疗慢性胆囊炎肝阴不足证的理论与临床研究-中国知网(cnki.net)

胆囊病变急性发作可能引起极为严重的后果，比如化脓穿孔、重症胆管炎、重症胰腺炎、感染性休克等。如果炎症够严重或者身体素质不好扛不住，比如年老体弱基础病多的患者，很可能导致死亡。当然了，这种情况病情看着就很重，大家都能理解。今天我想介绍的是容易被大家忽视但极其严重的问题，胆囊癌。以胆囊结石为例，无论有没有不舒服，终生癌变的风险100个患者里面有好几个。当然了，有症状一般风险更高，因为炎症更重，绝大多数癌症都是由慢性炎症诱发（炎癌转化）。最近我就治疗了2个胆囊癌患者，都很典型：第一个，中年男性，因胆囊结石伴急性胆囊炎就诊，术中发现可疑癌变，术中快检报胆囊癌，做了胆囊癌根治术（包括肝脏部分切除+淋巴结清扫）。术后病检提示切得很干净，但淋巴结已经转移。术后会使用化疗+靶免，但大概率活不过2年。另一个患者，老年女性，知道胆囊结石20多年，一直没有不舒服，从不复查。这次因腹痛就诊，当地医院考虑胆囊结石胆囊炎，手术中直接傻眼了，考虑胆囊癌并淋巴结广泛转移，啥也没做直接关掉了，转来我们医院。我们做了全面评估，考虑广泛转移，能切干净的可能性极小，加上效果极差，风险很高。子女最终选择了非手术治疗。发展快且治疗效果不好的话，可能活不过2个月。因此，虽然手术有风险，但远小于不手术的风险。除了极少数人（千分之几）发生严重并发症，绝大多数人都能顺利康复，不会有任何后遗症。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

急性非结石性胆囊炎相对少见，约占所有急性胆囊炎的5%左右。但是病因复杂，不同病因不同病情需要区别对待。常见如下原因：第一、全身大手术或严重感染继发胆囊炎：往往因为休克导致胆囊缺血，也可能全身细菌感染波及胆囊，病情往往较重，需要禁食、抗生素治疗，如果药物治疗无效，坏疽穿孔风险较高，需要及时手术或置管引流。死亡率较高。第二、病毒感染：常见原因为EB病毒和甲肝病毒，也可见于冠状病毒、登革热病毒、HIV等，往往较轻，经过药物治疗，多数可以治愈。但有些病因无法治愈比如HIV，胆囊炎可能反复发作，则首选胆囊切除。第三、自身免疫性疾病：常见原因为系统性红斑狼疮、成人发病Still病、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等，这类疾病发病机制不清楚，属于免疫功能紊乱，治疗效果不佳，胆囊炎往往较重，且容易反复发作，不得不行胆囊切除者超过七成。第四、胆汁淤积：表现为胆汁粘稠，一般认为是胆囊结石形成的前兆，但尚未形成结石，如果不重者可加用利胆药物，有可能改善胆汁淤积，逆转疾病。其它少见原因如胆囊发育畸形、胆囊折叠等，病因无法去除，如果胆囊炎较重或反复发作者，首选胆囊切除。整体而言，急性非结石性胆囊炎选择手术会更加保守，如果病情不重，很少发作，可试行药物治疗。如果病情重，发作频繁，首选胆囊切除，因为非结石性胆囊炎坏死穿孔的比例更高。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。