IPAA术后储袋炎，我们应该知道哪些？

全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（IPAA术）是溃疡性结肠炎和家族性息肉病手术治疗的标准术式。该手术让绝大部分患者重获新生，大大地提高了生活质量，避免了终生造口，且绝大多数可以获得满意的排便频率。然而，“储袋炎”是术后常见的并发症之一，也成为高悬于许多IPAA术后患者头顶的“达摩克里斯之剑”。

储袋炎的发生率

储袋炎的发生率有地域差异。西方国家统计，IPAA术后50%的病人至少发生一次储袋炎，其中70%在回肠造口还纳后半年的出现，5–19%会出现病程超过4周的慢性储袋炎。但从目前数据看来，亚洲人群的储袋炎发生率要显著低于西方国家。日本统计IPAA术后10年内储袋炎的发病率大约在10%。国内虽然还没有确切数据，但据综合国内数家初代中心的数据，储袋炎的发生率应在10%左右。在储袋炎病例中，多数为抗生素治疗效果明显的急性储袋炎，仅有少数会转化为抗生素依赖或者无效的慢性储袋炎。

何为储袋炎？

储袋炎，顾名思义就是回肠储袋中的炎症。储袋炎是一种异质性疾病，病因尚未明确，目前认为发病机制与储袋内微生物生态失调或不正常的免疫应答有关。相关统计表明家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者术后储袋炎的发病率明显低于溃疡性结肠炎术后，提示肠道结构的改变并不是引起储袋炎的原因。储袋炎的发生发展与很多危险因素有关，如易感基因，肠外表现，吸烟等。

储袋炎的诊断

储袋炎的主要症状包括排粪次数增多、排粪急、排粪失禁、夜间渗液、腹部绞痛和盆腔不适，发热、消瘦和血便较罕见。根据症状持续时间可分为:急性储袋炎(≤4周);或慢性储袋炎(> 4周)。根据抗生素治疗的效果，慢性储袋炎又分为抗生素敏感性、抗生素依赖性（CADP）和抗生素抵抗性（CARP）储袋炎。抗生素敏感性储袋炎的特点是偶发性(每年少于4次)及经单一抗生素2周治疗有效。抗生素依赖性储袋炎患者储袋炎发作频繁(每年4次或以上)或有持续症状，需要长期、持续的抗生素或予以益生菌治疗以缓解症状。(3)抗生素抵抗性慢性储袋炎的定义是，患者经4周抗生素单药治疗(甲硝唑或环丙沙星)无效，需要延长治疗至4周或以上及运用两种以上抗生素。目前．根据抗生素治疗效果进行储袋炎分类的观点已被广泛接受．并用于临床实践和研究。

然而，肠道症状对于储袋炎并非特异性表现．储袋炎需和其他术后并发症相鉴别，如克罗恩相关性储袋炎（CLDP）、直肠残端封套炎、储袋易激综合征(irritable pouch syndrome)等。直肠封套炎目前认为是直肠断端处残留直肠黏膜复发溃疡性结肠炎，治疗上按溃疡性结肠炎复发处理。克罗恩相关性储袋炎（CLDP）被定义为一种回肠造口关闭后1年以上发生了储袋瘘、近端回肠炎症或纤维狭窄三者之一的的特殊储袋炎。IPS是一种病因不明的功能性疾病，患者有储袋炎的临床症状但没有内镜及组织学的储袋炎症的证据，只能依靠排除性诊断。

目前，对储袋炎的分类及诊断标准还没有达成共识。最常用的储袋炎疾病活动指数Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) 是根据临床症状、内镜和组织学检查结果得出的18点储袋炎活性指数。活动期定义为PDAI≥7，缓解期定义为PDAI < 7。储袋的内镜检查是鉴别诊断储袋炎的重要手段。正常储袋的内镜表现为：环形皱襞、清晰的吻合线、正常血管纹理。储袋炎内镜表现包括：水肿、口疮样糜烂、溃疡、质地脆、脓性分泌物、自发性出血等。在发现孤立的输入袢溃疡时．应警惕克罗恩病、非甾体抗炎药相关储袋炎或缺血的可能性．而局限于封套(或肛管移行带)的炎性则需考虑直肠残端封套炎。储袋上非对称分布的炎性、尤其是沿缝合线出现边界清晰的单侧炎性表现往往提示储袋缺血。另外，各类实验室检查也是重要的辅助鉴别诊断方法。

另外，储袋炎需要和储袋瘘或窦道的慢性并发症相鉴别，许多初始诊断为储袋炎的病例最终被证实为外科并发症，这一点需要特别注意。

储袋炎的治疗

急性储袋炎的一线治疗为为期两周的环丙沙星(1g/天)或甲硝唑(15–20mg/kg/天)口服。环丙沙星效果更好且副作用少，首先推荐。口服VSL#3益生菌同样对部分轻型储袋炎有效。口服利福昔明400mg tid/天对维持治疗有效。

慢性储袋炎的维持缓解仍然是一大难题。抗生素依赖性储袋炎通常需要长期使用抗生素，而抗生素抵抗性储袋炎，则需加用5-ASA灌肠或口服，强的松，他克莫司，免疫调节剂等。其中，生物制剂已经成为储袋炎的重要治疗手段之一。英夫利昔单抗也对炎性储袋的并发症有一定疗效，同时对mPDAI≤10的病人可以维持较好的疗效。美国的一项回顾性多中心队列研究表明，维多珠单抗对慢性储袋炎特别是抗生素抵抗的储袋炎有一定疗效。

药物难治性储袋炎则需要行回肠造口术，甚至在极端情况下进行储袋重建术，建议在有重建经验的中心进行。本中心的前期经验和国外数据均表明，对于一些选择性的患者，重建储袋可以取得不错的效果。

总之，储袋炎是一种发病机制、临床表现、病程和治疗各不相同的疾病。因此，对临床医生来说，了解储袋炎的各种表现形式，熟悉储袋炎的临床、内镜和组织学特征，以便“规划适当的管理和应用适当的治疗”是非常重要的。

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