子宫肌瘤的治疗方法及选择

子宫肌瘤的治疗方法主要有四种，期待疗法 、药物治疗、手术治疗、放射治疗，具体采取什么样的方式取决于患者年龄，症状有无，肌瘤的部位、体积大小、生长速度、数目，造成子宫的变形情况，是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定。

一、期待疗法

适用于肌瘤较小、无症状、无并发症及无变性，对健康无影响者。围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察(3～6个月1次)。根据复查情况再决定其处理。

通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。然而，肌瘤患者年龄40岁有余，距绝经可能还有几年，也可以考虑手术。但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术。还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。

二、药物治疗

药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。丹那唑、棉酚为国内常用药物。其他雄激素、孕激素及维生素类药物也有使用。自1983年开始研究报道，应用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)成功的缩小了子宫平滑肌瘤。研究证明GnRHa间接地减少垂体水平促性腺激素分泌，从而有效地抑制卵巢功能，即所谓“降调节”(downregulation)现象。

(一) 药物治疗的适应证

1. 年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。

2. 子宫肌瘤小于2～2．5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。

3. 肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者。

4. 肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但不愿手术，年龄在45～50岁的妇女。

5. 较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者。

6. 手术切除子宫前为纠正贫血，避免术中输血和由此产生并发症。

7. 有手术指征，但目前有禁忌证需要治疗后方可手术者。

8. 患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。

选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。

(二) 药物治疗的禁忌证

1. 肌瘤生长较快，不能排除恶性改变。

2. 子宫肌瘤发生变性，不能排除恶变。

3. 黏膜下肌瘤症状明显，影响受孕。

4. 浆膜下肌瘤发生扭转时。

5. 肌瘤已引起明显压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位等。

凡药物治疗失败，不能减轻症状而加重者或疑恶性变者则应手术治疗。

三、手术治疗

肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在看来，要从实际出发，尤其是根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁为界(绝经年龄平均49.5岁)，即50岁以内者，能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线。因为，正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。保留卵巢有助于稳定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。

1. 子宫肌瘤切除术

切开子宫，将肌瘤从假包膜中剔除，然后缝合子宫。保留了子宫，使患者术后仍有月经来潮，保留了子宫的孕育功能；保留了女性内生殖器官及其血液供应和功能。但存在术后肌瘤的复发。对于部分患者，可根据具体情况选择实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。

适应证：（1）单个或多个子宫肌瘤，影响生育者；（2）子宫肌瘤引起月经紊乱、经量过多、合并贫血、肿瘤较大、需保留生育功能的患者。

2. 子宫全切术

是子宫肌瘤最为传统和经典的手术途径。切除子宫体部和（或）子宫颈，保留一侧或双侧附件，也可一并切除双侧卵巢，适合于任何需要切除子宫的疾病特别是有宫颈病变的患者，可以减少宫颈残端癌的发生。但术后阴道缩短，盆底韧带松弛可能发生性交疼痛等。

适应证：（1）多发性子宫肌瘤，子宫大于2个半月妊娠大小，症状明显；（2）年龄较大的子宫肌瘤患者，无生育要求者；（3）合并子宫颈病变需要切除宫颈者；（4）宫颈肌瘤患者；(5) 疑有恶性可能者。

四、介入治疗（子宫动脉栓塞术）

子宫肌瘤的栓塞治疗是血管介入治疗技术的一种。在医学影像设备的引导下通过导管等器材，经皮穿刺，把导管插为入髂内动脉前干或子宫动脉进行栓塞达到治疗子宫肌瘤目的的一种技术。

适应证：子宫肌瘤能否实施介人治疗的关键在于子宫肌瘤内血供是否丰富，因此应通过动脉OSA造影，据子宫肌瘤内的血流量分型来确定UAE治疗的适应证。肌瘤内部的血流量程度在术前可经彩超或MRI进行初步评估；

禁忌证：（1）肌瘤有无间变、钙化、坏死等，此类情况下不建议实施介入治疗；（2）肌瘤肉瘤变，临床检查提示有恶变的可能，手术切除是较好的选择，先实施动脉介入治疗而后手术是适宜的；（3）带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、血流不丰富的肌瘤不宜实施介入治疗。

副反应和并发症：（1）栓塞后常见的副反应：栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成和肺栓塞，严重者可致死亡；（2）盆腔疼痛：由于子宫肌瘤发生严重变性坏死所致，栓塞后疼痛通常出现在术后6~8小时内，可持续几天，约有5%~10%的妇女盆腔疼痛可持续至2周以上，如没有感染证据而疼痛持续2~3个月以上，需手术治疗；（3）栓塞综合征：发生率可达40%，包括下腹疼痛、发热、不规则阴道出血或阴道分泌物增多及恶心、呕吐，为自限性，通常经保守和支持治疗可在48小时到2周内自行缓解，常不需用抗生素；（4）下肢酸胀无力；（5) 坏死组织滞留和排出；（6) 子宫内膜炎：极少出现，可能与患者术前子宫内膜存在感染灶有关，术中动脉内应用广谱抗生素可有效预防，但应警惕有栓塞术后发生感染而导致败血症死亡的可能。

子宫动脉栓塞术后行子宫切除术最主要的原因为：感染、栓塞后疼痛、阴道出血、肌瘤脱垂。除上述常见并发症外，最近也有一些少见并发症的报导，如在栓塞治疗后出现永久性闭经伴子宫内膜萎缩，或出现不全肠梗阻等。

介入治疗子宫肌瘤目前尚处于探索阶段，其远期疗效及对卵巢功能的影响尚需进行较大量的临床随访观察。因此，在选择子宫肌瘤介入治疗时应慎重，尤其是盆腔炎症未控制者，希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者，应列为该项治疗的禁忌证。

五、放射治疗

用于药物治疗无效而有手术治疗禁忌或拒绝手术治疗者。

禁忌证：(1)40岁以下患者一般避免使用放疗，以免过早引起绝经症状；(2)粘膜下肌瘤(基底部宽的粘膜下肌瘤可行X线治疗)，在镭疗后易发生坏死，而引起严重的宫腔盆腔感染；(3)盆腔急慢性炎症，尤其疑有附件脓肿，不宜使用，因为放射治疗可激发炎症；(4)肌瘤超过5个月妊娠子宫大小者或子宫颈肌瘤，宫腔内置镭常不能获得预期效果；(5)子宫肌瘤有恶性变或可疑者；(6)子宫肌瘤与卵巢瘤同时存在。