美国执业医师考试制度和急诊住院医师培训制度

美国执业医师考试制度和急诊住院医师培训制度

在美国社会，医生这个职业有很多优点：收入多，工作稳定，有很高的社会地位，受人尊敬。人们在正式场合下，在三百六十行业里只有医生有一个特殊的待遇，人们要在他们的姓氏前加上一个与众不同的称谓--Dr.以示尊敬。

但是在美国，做医生是一个漫长的过程，在美国培养一个医生所需要的正规化教育如下：大学四年，医学院四年，住院医师培训三至八年。所以一个美国人如果想成为一名医生的话，必须经历十一至十六年的高等教育。

目前全美共有医学院校120多所，年招生总规模控制在16000名左右。在进入美国医学院之前，必须完成四年大学本科的学业，所以，美国的医学院相当于国内的研究生院的等级。大学本科可以主修任何科目。不仅可以是主修理工、生物的学生，也可以是主修文、史、地理的学生，甚至可以是主修艺术、音乐的学生。医学院的学制是四年。头两年主要是在学校里学习基础课程。第三年开始进入临床，同时学习临床理论课程。第四年主要是在临床见习轮转。

美国正规医学教育过程主要由大学入学考试（SAT）---医学院入学考（MCAT）--美国医生执照考试第一步(USMLEStep1)--美国医生执照考试第二步临床理论部分(USMLEStep2CK)--美国医生执照考试第二步临床技能部分(USMLEStep2CS)--美国医生执照考试的三步（USMLEStep3）--专科医生资格证书考试(SpecialtyBoardExam)

美国医学生一般是在医学院二年级结束时参加全美医师资格考试的第一步考试（step1），通过测试后方可进入高年级的学习，医学院毕业前进行第二步考试（step2）。通过前两步考试后，获得有限行医执照，这样可以申请进入美国住院医师培训计划，学生可根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科进行住院医师培训。最后一步资格考试（step3）需在住院医师训练结束时进行，也可在培训中参加考试。只有通过以上三步全美医师资格考试，才能有资格成为主治医师（也就是实际意义上的医师），并申请各自感兴趣的医院从事独立的临床工作。

美国医学执照考试第一步是关于基础医学理论的考试。考试的宗旨是在于评估考生对于行医所必需的基础科学的重要概念的理解和运用能力。尤其强调健康、疾病、以及治疗方法所基于的科学理论和机理。第一步考试要求并保证考生不仅掌握目前安全而有效的行医所基于的科学知识，而且掌握通过毕生学习所不断维持自己行医能力所必需的科学原理。美国医学执照考试第一步是以多选题的形式进行。考试时间为八小时，大约有三百五十道多选题，分为七个六十分钟考试段进行。

美国医学执照考试的第二步是关于临床知识与技能的考试。考试的宗旨是评估考生是否能够运用医学知识与技能，理解相关的临床医学科学，从而有能力在上级医生的监督指导下对病人实施医疗管理。其中包括强调促进医疗卫生水平以及疾病防治。第二步考试要求并保证考生对安全有效行医所基于的临床医学原理以及以病人为中心的基本临床技能予以足够的重视。

美国医学执照考试的第二步分为临床理论(ClinicalKnowledge,CK)和临床技(ClinicalSkills,CS)能两个部分。

美国医学执照考试的第三步的考试宗旨是评估考生是否能够运用医学知识，以及理解生物医学和临床科学，从而能够在无上级医生监管的条件下，独立行医。考试在独立承担一般医疗管理责任的假设前提下，对考生进行最后的评估。第三部分考试以多选题形式进行。共有大约四百八十道多选题，考试分段进行，每个考试段中有三十五～五十个考题，考生需要在四十五至六十分钟内完成每一个考试段。考试共两天，每天八小时。多发及高危性疾病是第三步考试的重要组成部分。这些考试内容反映在美国一般医生所日常处理的临床问题。

当考过美国医学执照第一步和第二步考试从而获得美国医学毕业生教育委员会证书以后（有限行医执照），接着就是申请进入美国住院医师培训计划。住院医师培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分，在这个阶段，根据培训计划，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到某一认可的医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。

在美国，有大约一千七百多所有资格招收住院医师培训的医院，全美每年有大约一万六千名美国应届医学毕业生和大约一万七千名独立申请人，竞争当年大约二万三千个住院医师培训计划的岗位。进入美国住院医师培训计划的三个基本程序：申请、面试和选择录取。

在美国，住院医师培训地点多选择在有条件的医学院附属医院和医疗中心进行，全美有1700所医院接受住院医师培训。加州大学Davis医学中心（UCDMC）急诊科每年上报住院医师培训计划及人数，再由医院报毕业后医学教育联合会，每年5月由毕业后医学联合委员会召集会议并下发年度全国住院医师培养计划（类似国内研究生招生计划），并形成当年住院医师培养计划指南（DirectoryofResidencytrainingPrograms)，向全美医学院毕业生提供本院急诊科住院医师培训岗位（2012年46个岗位）。培训岗位的选择由毕业生采取自愿申请制度，在网上申报，并由两到三名专家推荐，其中一名必须是急诊科专家，然后由医院面试决定是否给予住院医师岗位，这步叫MATCHPROGRAM。每个毕业生可以根据自已喜好的专业选填两个志愿，并向多家医院申请。对第一志愿专业，从提出申请到得到面试通知的概率为65%，医院对第一志愿专业拒绝给予面试的概率为20%。某医学院毕业生能否在全国著名医院竞争到住院医师席位及其竞争到的名额的多少是衡量该学校医学教育质量的重要指标。当年不能获取住院医生培训岗位的延续到下一年再行申请。
美国，几乎所有医学毕业生都要接受至少三年的住院医师培训，如儿科、心内科5年，整形和心脏外科长达8年。

上世纪九十年代以前一直实行24小时住院，１９８９年，纽约州卫生部门在美国率先开始执行严格的规定限制住院医师的工作时间，即“４０５规则”，以保障住院医师有适当的休息时间。这个规则限定住院医师每周工作时间不超过８０小时，每次连续工作的时间不超过１２小时，每个班之间至少间隔８小时，每周至少有１次２４小时连续休息的时间。美国毕业生医学教育鉴定委员会于２００３年７月１日起，在全国所有的教学医院开始推广。但没有周六周日，实行值班轮休制度，平时作息时间一般从早7点半到晚10点半。每天上午住院医师带实习医师和见习医师查房，主治医师隔天查房，中午或下午均有各种学术活动，晚上是住院总医师查房。
急诊科住院医师首先是学习心肺复苏，按照心肺复苏指南，通过BLS(基本生命支持)培训和ACLS（高级生命支持）培训，学习抢救病人的标准化方法，学习急诊室内什么时候要给病人打开胸腔等，知道怎样用标准化方法抢救病人。这一阶段主要任务是管理急诊留观病人（UCDMC急诊科全封闭，留观床如同国内综合ICU，72张床），做完第一年住院医师，也可以参加第三部分美国医师执照考试，通过就发行医执照，可以自己开诊所，但是只能看最简单的病，不能在医院管理病人。
接下来住院医师会在二年多的时间里加强学习人文沟通交流和采集病史的能力，穿刺，插管，清创，接生，抢救，影像诊断读片，B超检查诊断等诊断治疗技术，第三年住院医师开始做急诊会诊工作，病人进医院，首先由急诊室高年资住院医生把病人所有的病史、体格检查、特殊检查等诊断先做完后，然后由高年资住院医生决定急诊病人是进手术室还是进病房，并在高年资住院医生中选取住院总医师（chiefresident）。在这三年中每天都有morningreport和noonconference，在早餐和午餐时间，（全科没有中午休息的概念）所有的主治医和住院医生按时参加，讲课者时间控制非常严格，每周二上午半天是急诊科全体住院医师的学术讲座日，每次由住院医生和专家共四到五人讲座，那一天全科多数的主任和专家都到场，坐最后临时加的靠墙的一排坐椅，接受住院医生的提问，周四上午超声读片，morningreport提供早餐，noonconference提供午餐，均免费，周二双餐提供，使听课成了日常生活的一部分，非常人性，保证住院医不会因工作而错过听课。

急诊的教学查房每周一次，一般都花上半天，内容有死亡病例讨论，疑难病例讨论，主治医师教学查房。查房时由总住院医师准备所有的影像和检验检查结果，并开始介绍病例，主治医师（其实都是专家教授）会提很多问题，一般先从低年资住院医师开始回答，回答不出就由上一级医师回答。所有参加的人都可以提问，如果主治医师提的问题总住院医师都不能回答，该病例就会被重新定时间讨论。

除了临床医学外，UCDMC急诊还为住院医提供科研项目、医学院教学项目和全球社会活动项目。可以任选一项，医院保证三个月左右的时间和资金。

住院医师培训期间每年都要参加全国统考和模拟考试，为专科考试做准备。模拟考试每年都不一样，起初比较简单，后面就要问常见危重病人的抢救步骤，包括病理生理和解剖结构等都会问到（类似于我们的年底检查，但美国是落实到每个住院医生一个不漏）。这是检查住院医师每年学习情况，同时也是检查医院教学质量的指标。住院医师考得不好将被淘汰，而其培训的医院也会受到警告，如多次警告将被取消住院医师培训资格。因此，急诊对住院医师培训工作非常重视，科室里经常会举行我们等级医院检查期间类似的模拟演练，并由医院专门的科教老师点评并录相记分存档，但他们的道具非常先进，非常先进。

同时住院医师定期接受360度考核，病人，家属，同事，上级，主任，自已同时考核，但此考核比较主观，且多以印象为主，本身美国住院医生对工作都是非常勤奋，所以一般都是好评，很少有恶评的。
在美国医院带教一名住院医师，政府每年给教学医院10万美元。其中包括住院医师每年薪水3至4万美元，以及住院医师医疗保险、培训费用，每年住院医师外出开会的费用等。一旦培训结束找到医院开始正式工作，便会一跃成为社会的中上层收入者。如果选择在教学医院工作，急诊科attending的工资大约是15~30万美元，而在好的私立医院，可达50万美元，据美国财经杂志《福布斯》统计2007年全美最高薪酬职业排行榜中，麻醉医生和外科医生分列第一、二位，接下来的七个位置也均是医生。在排行榜前15名中，仅有的两个非医生类职业，即公司的首席执行官排第10位，飞机驾驶员排在第14位，而律师职业也只能排在第16位。