脂肪肝知多少？

经常有人在门诊和网上咨询“我有脂肪肝该怎么办”、“脂肪肝有药物治疗吗？”、“脂肪肝影响手术吗？”等一系列问题，甚至有病人通过名医挂号专门到我的诊室咨询脂肪肝的相关问题。这些问题看似普遍的内科问题，但脂肪肝在外科病人中亦很常见。我们在腹腔镜手术中发现，许多肝胆外科手术病人不同程度地存在脂肪肝，有的确实对手术产生一定影响。可见，脂肪肝已成为一种普遍的肝脏病变，并且脂肪肝导致肝脏储备功能减退、容易发生胆囊结石、可能导致脂肪肝三部曲等问题与肝胆外科病人和医生也密切相关。以循证医学为依据的相关指南及共识均已明确：脂肪性肝病( fatty liver disease，FLD) 现已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见的慢性肝病，对人民健康和社会发展构成严重危害。为此，本人以问答的形式给广大病员科普一下，希望能解除您的困惑，为您提供必要的帮助，也希望您能重视脂肪肝的早期防治。

一、什么是脂肪肝？

脂肪肝是脂肪性肝病（fatty liver disease, FLD)的简称。它不是一种独立的疾病，而是各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多导致的一种常见肝脏病理改变。其疾病谱广，其发展过程可经历单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化等四个不同阶段，从单纯性脂肪肝到肝硬化的演变过程是一个逐渐加重的病理过程。发生脂肪性肝炎后，大约25%的患者会在10-15年内发展为肝硬化，因此不要因为脂肪肝早期症状轻微而忽视了后续危害。

脂肪肝因病因不同分为酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver disease, AFLD)和非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)两大类。酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。NAFLD是指除酒精和其他明确因素所致肝病（如病毒性肝炎、药物性脂肪肝等）外，与胰岛素抵抗以及代谢综合征密切相关的疾病，包括单纯性脂肪肝（Simple steatosis, NAFL）及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH）、肝纤维化、肝硬化以及肝癌。在我国，近一半的慢性肝病患者为NAFLD。其中，NASH约占NAFLD的45%-50%。

《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》（以下简称指南）定义：非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是遗传易感个体由于营养过剩和胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)引起的慢性进展性肝病，疾病谱包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver, NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）及其相关纤维化和肝硬化。

世界胃肠病学组织将非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） 和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）列为肝脏疾病中导致全球健康负担的最重要疾病，NASH被公认为是导致肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌（HCC）的潜在致死性疾病。

目前，大多数指南和文献报道的NAFLD的定义为无过量饮酒和其他已知肝损因素存在的情况下，超过5%的肝细胞发生脂肪变性。回顾性分析流行病学调查数据显示, 95%以上的NAFLD患者满足MAFLD诊断标准，NAFLD的流行病学数据可以类推用于MAFLD。因此，2020年《代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)新定义的国际专家共识》将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)，更符合脂肪肝的发病机制，并使用一套肯定性标准取代原先的排他性标准来诊断MAFLD。同年亚太肝病学会发布MAFLD诊疗指南。

• 脂肪肝如何进行临床分型？

正常人肝组织中含有少量的脂肪，其重量约为肝重量的3%～5%，如果肝内脂肪蓄积太多，超过肝重量的5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时，就可称为脂肪肝。

1、根据脂肪变性在肝脏累及的范围可分为轻、中、重三型

通常脂肪含量超过肝脏重量的5%～10%时被视为轻度脂肪肝，超过10%～25%为中度脂肪肝，超过25%为重度脂肪肝。

2、指南对代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）临床分型

根据脂肪肝的发展进程将其分为分代谢相关脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化等4型。可见，脂肪肝无论如何分类，都离不开这四个基本发展阶段。

（1）代谢相关脂肪肝

MAFLD 的早期阶段,影像学脂肪肝或肝活检组织学仅有≥5%的大泡或大泡为主的肝脂肪变性，伴或不伴肝脏非特异性炎症。苏木精-伊红染色光镜下视野内脂肪变性肝细胞占肝细胞总数的5%-33%、34%-66%、≥67%分别定义为轻度(S1)、中度(S2)、重度(S3)肝脂肪变性。

（2）代谢相关脂肪性肝炎

MAFLD 患者肝活检组织学提示≥5%肝脂肪变性与小叶内炎症和气球样变性并存,根据纤维化程度可分为早期MASH(F0-1)、纤维化性MASH(F2-3)及MASH肝硬化(F4)。

（3）代谢相关脂肪性肝纤维化

无创试验或肝活检提示显著纤维化(F2)或间隔纤维化(F3)的MAFLD患者，伴或不伴血清肝酶增高和MASH的组织学特征。

（4）代谢相关脂肪性肝硬化

无创试验或肝活检提示肝硬化的MAFLD患者,伴或不伴MASH的组织学特征。

三、脂肪肝的发病状况如何？

脂肪性肝病发病率在不断升高，且发病年龄日趋年轻化。MAFLD 是全球最常见的慢性肝病和健康体检人群血清转氨酶增高的主要原因，现已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病。MAFLD 是我国最常见的慢性进展性肝病。肥胖、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2D）、代谢综合征(metabolic syndrome, MetS)组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化。

脂肪肝的发病起源于体内脂肪积累，脂肪积累会形成促胰岛素抵抗，进而导致异常脂解作用，新脂质生成不断增加，而脂肪酸向肝脏的传递并未减慢。长此以往，肝脏代谢能力就不堪重负。脂质代谢失衡会导致细胞应激、炎症小体激活和细胞凋亡，以及随后的炎症刺激、组织再生和纤维生成。因此，促进脂肪的动员，消除脂肪积累对预防脂肪肝至关重要。

四、脂肪肝对人体有哪些危害？

严重脂肪肝有以下危害：

1、危害肝脏三部曲：单纯性脂肪肝—脂肪性肝炎—肝纤维化、肝硬化（甚至肝癌）。肝脂肪变性导致肝细胞再生障碍和坏死，进而形成肝纤维化和肝硬化，部分病人发生肝病三部曲（肝炎-肝硬化-肝癌）。

2、危害心血管：诱发高血压、动脉硬化，脂质代谢障碍、伴高脂血症所致。

3、诱发、加重糖尿病：脂质代谢障碍诱发和加重糖代谢失调。

4、增加肠癌风险；膳食中脂肪超过40%是大肠息肉形成的重要因素，大肠息肉容易癌变。

5、降低人体免疫功能和解毒功能：基本机制是肝细胞脂肪变性或坏死抑制肝脏免疫功能和解毒功能，合并脾肿大时可出现脾功能亢进抑制细胞免疫功能。

6、危害消化，易发胆结石：肥胖、糖尿病、高脂血症等都容易引起胆囊运动过缓，都是胆囊结石的易患因素。

指南强调，随着肥胖和2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的流行,全球 NAFLD 患病率和发病率不断增高，尤以我国最为严重。并且NAFLD与代谢综合征（metabolic syndrome, MetS）和T2DM互为因果，共同促进动脉硬化性心血管病（cardiovascular disease, CVD）、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）、肝脏失代偿，以及肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）等恶性肿瘤的发病。

五、哪些情况容易发生脂肪肝？

由于脂肪肝的本质原因体内脂肪积累，因此，肥胖、糖尿病、酒精、高脂血症、高尿酸血症、营养不良、药物、感染、中毒、肠外营养、遗传等都容易发生脂肪肝，快速减肥也可引起脂肪肝。肥胖病人和II型糖尿病人中，发病率约50%。这些情况下容易发生脂肪肝的机制是存在或合并脂质代谢障碍，导致脂肪沉积于肝细胞内。

因此，存在中心性肥胖、2 型糖尿病、高血脂、高血压病、代谢综合征，以及近期体质量增加或急剧下降的患者，需定期体检排除脂肪肝。

六、脂肪肝可有哪些临床表现？

其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛

1、无症状：轻度脂肪肝多无临床症状，患者多于体检时偶然发现。

2、疲乏感：最常见的自觉症状。

3、类似慢性肝炎症状：食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、肝区或右上腹隐痛等，见于中、重度脂肪肝。

4、肝硬化表现：发展到肝硬化期，出现黄疸、腹水、脾大、上消化道出血等肝功能减退和门静脉高压的表现。

七、脂肪肝的肝功能检查有哪些表现？

1、肝功能基本正常：见于轻度脂肪肝。

2、肝酶学异常：见于中、重度脂肪肝。表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻中度升高，达正常上线的2～5倍。一般肥胖性脂肪肝ALT高于AST，反之，酒精性脂肪肝AST高于ALT。

半数患者碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）可升高2～3倍。80%以上患者血清胆碱酶升高。

3、其他肝功能指标：血清胆红素可异常，凝血酶原时间延长等。

4、肝纤维化指标：发展到肝硬化阶段可出现肝纤维化指标异常。

八、怎样诊断脂肪肝？

1、有引起脂肪肝的原因或某些临床表现。

2、血清学检查

肝酶学指标异常。

FIB-4 可以初步评估 MAFLD 及其高风险人群进展期纤维化风险，FIB-4≥1.3 者需通过瞬时弹性成像检测LSM以对纤维化进行风险分层。

FIB-4≥1.3 和 LSM≥8 kPa 的 MAFLD 患者应该由肝脏专科医师进一步诊断和评估。

NIT评估纤维化的结果不一致和/或血清转氨酶持续升高的MAFLD患者应该由肝脏专科医师进一步诊断和评估。

3、影像学检查

B超、CT、MRI是临床检查脂肪肝的常见方法。

B超、CT、MRI可检查到肝脏中有无过多脂肪；磁共振弹性成像 (MRE) 或超声弹性成像，可以确定是否存在瘢痕组织或肝硬化。目前，超声作为诊断肝脂肪变的首选方法，CT或MRI可用于诊断中度和重度肝脂肪变性，至今尚无证据显示血液生物标志物可能替代影像学检查诊断脂肪肝。

超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC的首选方法。瞬时弹性成像检测的受控衰减参数(controlled attenuation parameter，CAP)/ 超声衰减参数(ultrasonic attenuation parameter, UAP)和肝弹性检测值 (liver stiffness measurement, LSM)可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估。

磁共振质子密度脂肪分数（magnetic resonance imaging-proton density fat fraction，MRI-PDFF）可以准确评估肝脏脂肪含量及其变化。

疑似合并肝硬化的MAFLD患者可以根据血小板计数和瞬时弹性成像检测的LSM决定是否内镜筛查食管静脉曲张。

4、病理学检查

MAFLD患者肝活检指征包括:需要准确评估MASH和纤维化的临床试验；两种及以上肝损伤因素并存时的鉴别诊断或明确主要病因；非入侵性无创检测（NIT）对进展期纤维化呈现不确定或不一致的结果；腹腔镜减重代谢手术；以及有转氨酶中至重度增高或减重后转氨酶持续异常等不典型表现时。

MASH 基于以下2 个标准:(1)满足 MAFLD 的诊断标准;(2)≥5%肝细胞大泡性脂肪变性与气球样变及小叶内炎症和/或门管区炎症合并存在。

九、如何确诊诊断脂肪肝？

1、诊断MAFLD基于以下3个标准

(1)影像学诊断脂肪肝和/或肝活检发现≥5%肝细胞大泡性脂肪变性；

(2)存在1 项及以上代谢综合征组分（MetS） 组分；

(3)排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因。

MAFLD 可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在。

2、指南关于代谢综合征组分的工作定义

（1）超重/肥胖

BMI≥24.0kg/m2,或者腰围≥90cm(男性)和85cm(女性),或者体脂肪含量和体脂百分比超标。

（2）动脉血压增高/高血压病

动脉血压≥130/85mmHg,或者在接受降血压药物治疗。

（3）糖尿病前期或2型糖尿病

空腹血糖≥6.1mmol/L,或者糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L 或 HbA1c ≥5.7%,或者2型糖尿病史,或者HOMA-IR≥2.5。

（4）血液TG增高

空腹血清TG≥1.70mmol/L,或者正在接受降血脂药物治疗。

（5）血液高密度脂蛋白胆固醇下降

血清高密度脂蛋白≤1.0 mmol/L(男性)和1.3 mmol/L(女性),或者正在应用降血脂药 物治疗。

注 BMI:体质量指数；HOMA-IR: 胰岛素计算稳态模型IR指数；HbA1c:糖化血红蛋白；TG:甘油三酯；1mmHg=0.133kPa。

十、如何治疗脂肪肝？

脂肪肝治疗的关键是控制病因、调整饮食结构、适当增加体能锻炼、适当补硒。通过健康宣教改变不良生活方式，结构化的饮食和运动处方是治疗MAFLD的基石。合并进展期纤维化和肝硬化的MAFLD患者应该加强体质量和血糖管理，他汀类药物、二甲双胍、阿司 匹林、戒烟、戒酒等有助于降低HCC风险。

1、控制病因

针对不同病因分别采取戒酒、控制饮食、控制血糖、适当增加营养特别是蛋白质和维生素的摄入等措施。MAFLD患者应该避免包括不规则进食、软饮料、吸烟、饮酒,以及久坐和缺乏运动的不良行为。

2、调整饮食

基本原则是高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。MAFLD 患者应该坚持能量负平衡饮食治疗，限制超加工食品、高饱和脂肪食物、高糖或高果糖食物、含糖饮料和果汁的摄入，并增加蔬菜和全谷类等高纤维素食物及富含不饱和脂肪酸食物的摄入。

3、适当体能锻炼

减轻体质量是治疗MAFLD患者代谢紊乱和肝损伤的重要方法。BMI正常的患者通常也需要有一定程度的体质量下降，主要采取有氧运动，促进体内脂肪消耗。锻炼强度以感到舒适为原则，不是越强越好，通常运动后疲劳感于20分钟内消失为宜。个性化运动处方可以增加体育锻炼的安全性和治疗效果。

4、药物治疗

尚无防治脂肪肝的特效药物。MAFLD患者并存的肥胖、T2DM、血脂紊乱、高血压、CVD应该由相应的专科医师或全科医师规范治疗。

（1）减肥药：BMI≥28kg/m2 的MAFLD患者可以应用减肥药物，治疗T2DM时应优先选择有减重作用的降血糖药物。

（2）降糖药：MAFLD患者T2DM的治疗优先选择二甲双 胍、吡格列酮、SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂等对肝脏有潜在获益的药物。

（3）降脂药：MAFLD 患者动脉硬化性血脂紊乱的药物治疗首选他汀类药物，但失代偿期肝硬化等严重肝病患者应该谨慎使用或暂停他汀类药物。

（4）降压药：MAFLD 患者高血压病的治疗用药首选 ACEI 或ARB，合并临床显著门静脉高压时可以联用非选择性 β 受体阻滞剂。

（5）酒精性脂肪肝药：糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者 28d的生存率，但对90d及半年生存率改善效果不明显。美他多辛可加速乙醇（酒精）从血清中清除，有助于改善乙醇（酒精）中毒症状、乙醇（酒精）依赖以及行为异常，从而 提高生存率。

（6）保肝药：肝活检确诊的MASH以及NIT提示肝脏炎症损伤和/或纤维化风险的MAFLD患者，可以选用1种肝损伤治疗药物长期治疗或建议患者参加临床试验（详见本公众号文章“世界上有真正的保肝药吗？—谈保肝药的种类与临床应用”）。

5、手术治疗

（1）减肥手术：符合减重代谢手术标准的非硬化性MAFLD 患者可以考虑应用代谢手术治疗MASH和纤维化。

（2）肝移植：MASH导致的失代偿期肝硬化、慢加急性衰竭、HCC患者可以考虑肝脏移植手术。

十一、脂肪肝患者怎样随访？

MAFLD 患者随访指标包括了解生活方式和体质量变化，定期监测血液生化分析指标、脂肪肝和纤维化程度，以及CVD等肝外合并症。

1、患者减重后血液转氨酶等生化分析指标仍无改善时需要进一步检查和分析原因。

2、患者肝组织学改善的预测可以结合血清转氨酶水平、影像学肝脂肪含量以及LSM等综合判断。

3、患者随访中FIB-4 评分和LSM增加预示肝病进展及肝脏相关事件风险增加。

4、患者并存的其他原因肝病的治疗应该参考相应疾病防治指南的推荐意见。

5、患者不管是否合并酒精性肝病（ALD），都必须减少饮酒量并尽可能坚持戒酒。

十二、如何预防脂肪肝？

预防脂肪肝的关键控制体内脂肪积累，可靠方法包括合理膳食、适当运动、降低血脂、控制血糖、控制体重、合理用药、心情愉快、戒酒解毒。

十三、脂肪肝预后如何？

一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。极少数严重脂肪肝晚期可并发肝硬化，导致肝功能衰竭或肝癌。因此，发现患有脂肪肝也不必恐惧，只要足够重视、及时主动干预，多数是可逆的，一般不会发展到不可救药的程度，毕竟从脂肪肝发展成肝硬化、肝癌需经历一个漫长的过程。

十四、合并脂肪肝的病人围手术期治疗应注意哪些方面？

合并脂肪肝的病人，肝脏或多或少会受到影响，因此，合并脂肪肝的病人，围手术期需注意以下几点：

1、术前应用肝功能评估指标、ICG、影像学检查、肝脏体积测定等综合评估肝脏损害的程度和肝脏储备功能，进行必要的营养支持治疗以增强肝脏储备功能，对严重肝功能障碍者不能接受手术治疗。

2、肝功能减退者，术中容易发生术野广泛渗血，术前应注意维生素K和凝血因子补充，备血，术中严格止血、必要时输血。如合并脂肪肝的病人术中渗血不止的情况，张继红医生结合自身临床经验建议：用1mg去甲肾上腺素加250-500ml生理盐水配成的溶液冲洗创面，可以立竿见影地消除渗血，这时如有细小血管破裂的活动性出血清晰可见，再用双极电凝凝闭细小血管出血，常能迅速止血，缩短手术时间。

3、麻醉药、术前术后用药均应适当减少剂量。

4、术后易于发生胰岛素抵抗和肝功能不全，应适当应用胰岛素、改善微循环、促进肝细胞再生和保肝的药物。