膀胱癌术后膀胱灌药常见问题解答

膀胱癌是泌尿系肿瘤中常见的疾病之一，其中约75%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌（通俗讲，就是较早期的膀胱癌），该部分患者行经尿道膀胱肿瘤电切术（一种微创手术方法，可将膀胱内肿瘤切除）可达到切除肿瘤目的。但仅行这种微创手术对于膀胱肿瘤治疗是远不够的，因为约45%的患者仅行微创手术治疗会在1年内发生膀胱肿瘤再次复发，并且约6%-7%会发生肿瘤的进展。因此，膀胱肿瘤微创手术后行膀胱内灌药治疗是必须的，可以起到明显降低手术后膀胱肿瘤复发的概率，并且这种治疗方法为局部应用化疗药物，对患者全身的副作用相对较小，患者接受程度较高，也是泌尿外科最常见的操作及治疗方法。但在临床工作中，患者及家属对于行膀胱灌药治疗时机、药物选择、灌注持续时间等均存在诸多疑问，在此，我举例了一些临床中患者最常见的疑问，并结合目前国内及国际上相关临床证据进行解答。

1、膀胱肿瘤微创手术后什么时候开始膀胱灌药治疗？

一般来说，在手术后24小时内就应该行膀胱腔内灌注化疗药物（即刻灌注），术后尽早灌注化疗药物有助于杀灭手术后可能在膀胱腔内残留的一些肿瘤细胞，防止肿瘤细胞种植复发。术后24小时内灌注化疗药物比单纯微创手术治疗可降低膀胱肿瘤复发率约14%。但是，并不是所有患者手术后都可以在24小时内接受膀胱腔内灌药，当存在术后明显的肉眼血尿、膀胱穿孔可能、或伴随急性泌尿系感染等情况时，是不能过早灌注化疗药物的，必须在医生评估安全以后才能开始膀胱灌药。

如果医生建议灌注卡介苗（一般需结合术后病理结果综合判断），一般是在微创手术后2周开始灌注治疗。

2、膀胱灌药治疗哪种药物效果最好，我应该怎么选择？

目前，膀胱腔内灌注的药物很多，主要分为两类：1、化疗药物；2、免疫制剂。

膀胱灌注化疗药物种类较多，常用的药物有：表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、羟喜树碱、吉西他滨；这类药物对于预防膀胱肿瘤复发效果相近，目前研究尚无法评价哪个化疗药物效果更好。因此，这类膀胱灌注化疗药物的选择主要还是根据患者灌药后是否能够耐受、医院储备的药品种类以及泌尿外科医生的用药习惯。

膀胱灌注的免疫制剂主要是指——卡介苗，这种药物是一种减毒的活菌苗，通过诱导膀胱及全身的免疫反应来杀伤肿瘤细胞，从而降低肿瘤进展及复发概率。

对于低危、中危的膀胱癌，膀胱灌注化疗药物即可，各类化疗药物的效果相近，无高下之分。其中，部分中危膀胱癌患者，有条件也可选择卡介苗灌注治疗。

对于高危的膀胱癌，卡介苗则是目前国际上公认的预防肿瘤复发及进展的效果最好药物。部分患者灌注卡介苗后不能耐受卡介苗引起的副作用，或是没有条件灌注卡介苗，仍可以选择上述化疗药物之一替代。

膀胱癌的低危、中危、高危是临床医生对肿瘤恶性程度的一种分层，通俗一点，可对应类比为小偷、强盗、杀人犯。这是临床医生根据肿瘤的大小、数目、是否复发、肿瘤级别、分期、是否伴原位癌等诸多因素综合判断的危险分层，在后续文章中我也会进一步解答。

3、膀胱灌注化疗应该持续多长时间，是不是坚持时间约长越能预防肿瘤复发？

膀胱灌药持续多久主要是根据膀胱癌的危险分层来选择的，并不是灌注的时间越长就越好。

低危膀胱癌：仅术后24小时内膀胱灌注化疗药物一次即可，并不需要后续维持灌注。

中危膀胱癌：需要膀胱维持灌药1年。包括了术后24小时内的即刻灌注；后续每周1次，6~8次；再调整为每2~4周灌注1次，维持至满1年（具体方案需根据泌尿外科医生指导）。当有条件灌注卡介苗时，也可选择卡介苗灌注方案。

高危膀胱癌：灌注卡介苗效果最好，需要维持灌注1-3年，维持灌注时间医生根据病情及灌药后的反应决定。国内常用方案：手术后第2周开始灌注，每周1次，灌注6次；再调整为每2周1次，共3次；之后每月1次，共10次维持灌注，灌注时间为1年。美国及欧洲常推荐的方案：手术后第2周开始灌注，每周1次，灌注6次；再调整为术后第3、6、12、18、24、30、36个月的开始，每周1次，灌注3次。当没有条件灌注卡介苗或不能耐受卡介苗时，也可参照中危膀胱癌的膀胱灌注化疗方案。

除卡介苗可推荐维持灌注至3年，其余膀胱灌注化疗药物目前各研究证据支持维持灌注1年即可，延长灌注时间并不会降低肿瘤的复发率。在临床工作中，我们常常遇到坚持膀胱灌化疗药物3年以上，甚至5年以上的患者，其实并没有必要，但需坚持定期复查膀胱镜。

4、膀胱灌药以后我应该憋多久尿，是不是憋尿时间越长效果越好？

膀胱灌药以后，常规需要保留药物在膀胱内一段时间（“憋尿”），让药物起作用。但并不是“憋”越久效果越好，憋的时间过长会造成药物引起的副作用加重，比如尿频、尿痛、血尿等。不同药物推荐“憋尿”的时间也不同，要根据医生推荐的药物来定。一般手术后24小时内的即刻灌注，药物保留时间要比普通灌注短一些，因为刚手术后膀胱内有创面，避免化疗药物保留时间过长对创面产生刺激，引起膀胱痉挛等症状。在条件允许的情况下，患者在膀胱内灌注药物后，保留药液期间可以适当间断变换体位，让药物与膀胱各个面充分接触。

吡柔比星：一般“憋”30分钟；

表柔比星：一般“憋”1小时；

丝裂霉素、吉西他滨、羟喜树碱：一般需“憋”1~2小时；

卡介苗：推荐“憋”2小时。

5、膀胱灌药以后我总是憋不住尿，该怎么办？

膀胱灌药后“憋尿”到推荐时间，药物效果更佳。但部分患者灌药后出现明显的刺激症状，如尿频、尿急等，造成“憋尿”达不到足够时间，影响药物效果。造成憋不住尿的因素较多，比如膀胱内残留的尿液过多、尿路感染、膀胱过度活动症、药物引起的化学性膀胱炎等。

1、膀胱灌药前少喝水：在膀胱灌药前2小时以及灌药后“憋尿”期间勿大量饮水，最好禁饮水；禁食含水份多的瓜果食物；不要服用促进排尿的药物，很多高血压患者口服的药物中都含有利尿药物，口服后会促进尿液产生，比如：氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪片等。因此，在膀胱灌注药物当天，有利尿药物成分的药片，最好在“憋尿”结束以后再口服。

2、“憋尿”结束后大量饮水：膀胱灌药“憋尿”结束后的24小时内多饮水，饮水量最好超过3000ml/天，这样有助于尿液冲刷膀胱，避免残留的药物在膀胱内停留过长造成的膀胱黏膜损伤，引起尿频、尿急、尿痛等症状。

3、膀胱功能锻炼：如果平时不灌药都存在“憋不住尿”的情况，最好平时多做一些膀胱功能锻炼，比如：①提肛训练：就是有意识将肛门收紧并上提，动作保持10秒左右，然后放松；这一动作循环20~30次为一组，最好在晨起和入睡前各做一组训练，其他时间也可进行，次数可自己把握。②延迟排尿：就是产生尿意以后，有意识地憋尿并延长憋尿时间。尿意明显时，可以采用前述提肛法控制尿意；如尿意仍非常强烈，可以强迫自己拖延半分钟，或者一分钟再去排尿。有条件的情况下，可记录每次排尿的尿量，争取使自己单次排尿量在150ml以上，然后逐渐增加到200ml，250ml，300ml。记录尿量不必买专门的量杯，用一个剪开口的饮料瓶即可估测。可在卫生间准备一个方便的小本子和笔，记录每次排尿的时间和尿量，形成“排尿日记”。这样可以看到自己训练后的成果，会更有信心，也更有成就感。

4、药物治疗：上述行为治疗无明显改善时，需到泌尿外科门诊就诊，必要时行尿常规、尿细菌培养、尿流动力学等检查，明确“憋不住尿”的原因。在医生的指导下进行对症治疗，比如：口服抗生素、缓解膀胱痉挛药物、膀胱内灌注局麻药物和粘膜保护剂等。

6、膀胱灌药后没憋住尿，尿洒身上了怎么办？

化疗药物是有毒副作用的，灌药后的第一泡尿内含有较高浓度的药物，因此一旦含药物的尿液沾染皮肤，需局部冲洗。如为丝裂霉素沾染，最好使用碱性的小苏打溶液冲洗；如果是其他化疗药物的沾染，需使用大量肥皂水冲洗，然后用清水冲洗干净。皮肤清洗后不能涂抹护手霜或润肤剂这类的护肤产品，否则可能会增加药物的吸收，适得其反！被污染的衣物，也应该尽快脱掉，单独用肥皂水清洗。

卡介苗是有活性的菌苗，这里反复强调。因此含有卡介苗的尿液沾染了皮肤，需要使用大量肥皂水局部冲洗，并且皮肤清洗后不可使用护手霜或润肤剂局部涂抹，否则会增加药物的吸收。应尽快脱掉被卡介苗污染的衣服，处理沾染的皮肤；污染的衣服用稀释过的漂白剂溶液单独反复清洗。

7、膀胱灌药以后我应该注意些什么，哪些能吃，哪些不能吃？

膀胱灌药后，最好避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料，可以减少膀胱刺激。也就是，喝“凉白开”效果最好了。

目前，与膀胱癌发生关系最密切因素就是吸烟，因此戒烟！戒烟！戒烟！（重要事情说三遍）是必须的。目前研究发现饮食习惯与膀胱癌发生关系不大，因此没有必要刻意的改变饮食习惯，也就是想吃什么吃什么，吃得健康就行。

8、膀胱灌药以后我出现了尿急、尿痛、下腹部不适、血尿、发烧等症状，该怎么办？

膀胱灌注的药物是化疗药或者是减毒活细菌，因此肯定会对膀胱黏膜产生刺激，不过不同人的耐受程度不同，可以在每次灌药“憋尿”结束后大量饮水，通过尿液冲刷减少残余药物对膀胱黏膜的刺激。

如果灌药后引起难以忍受的尿频、尿急、尿痛、甚至血尿等症状，可能是由于化疗药物或者卡介苗引起的化学性膀胱炎，需及时至泌尿外科就诊，完善尿常规、尿细菌培养等相关检查，在医生指导下给予对症治疗，比如：口服抗生素、非甾体类药物、缓解膀胱痉挛药物、膀胱内灌注局麻药物及黏膜保护剂等措施，必要时需要更换膀胱灌药的药品种类，甚至是停止膀胱灌药。

化疗药物吡柔比星、表柔比星、吉西他滨、羟喜树碱引起化学性膀胱炎的发生率约5~20%，丝裂霉素发生率约30~40%；卡介苗引起化学性膀胱炎发生率约为30~50%。

卡介苗灌注后引起的局部或全身的副作用较化疗药物更常见，出现严重副作用的概率<5%,且基本上都是医生可以通过药物对症治疗的，如果实在不能耐受，则需要停止卡介苗灌注。卡介苗灌注后引起的发热（体温高于37.5°C）、全身不适是常见副作用（发生率约10~20%），通常在灌药后48小时内口服退烧药物后或自行缓解，并不需要停止灌注或减量灌注。如果灌注后引起的发热（体温高于38.5°C）超过48小时，且退烧药物治疗无效，则需永久停止卡介苗灌注，并及时泌尿外科就诊，完善尿细菌培养、尿常规、血常规、胸片等检查，并且使用两种以上抗生素治疗，必要时还需感染科协助诊治。

卡介苗灌注还可能引起一些罕见的副作用，比如附睾炎、关节疼痛、过敏甚至是结核性败血症，需要及时至泌尿外科就诊，由专科医生诊治。

9、膀胱灌药期间能进行性生活么？

目前治疗指南中，建议灌注卡介苗后48小时内禁止性生活，并且在卡介苗维持灌注期间的其他时间需要使用避孕套。其他灌注化疗药物目前相关指南内无指导意见，个人建议如果在灌药后48小时内禁性生活或使用避孕套，避免残留药物对性伴侣产生影响。

10、膀胱灌药期间其他还需要注意些什么？

这里强调一下，膀胱灌药后的第一泡尿不能随便“尿”！

膀胱灌化疗药后6小时内排尿后马桶要冲洗2次，减少化疗药物在马桶内残留。灌注卡介苗的患者，灌药后6小时内的尿液处理更须注意：排尿后在马桶内倒人2杯漂白剂溶液，保留15~20 分钟后再冲马桶（卡介苗是有活性的细菌，需用漂白剂杀死活性菌，不处理可能对环境和他人造成危害），马桶要冲2次。

在膀胱灌注卡介苗期间，不能擅自口服抗生素（如左氧氟沙星、阿奇霉素、四环素等），因为这类药物会影响卡介苗的疗效（卡介苗是活菌，这些抗生素会降低卡介苗的活性）。如果因药物副作用或是其他疾病需要口服抗生素，须在泌尿外科医生的指导下使用。

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