高磷血症的治疗

高磷血症是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），尤其是终末期肾脏病( end stage renal disease，ESRD) 患者的常见并发症，可见于 80%的透析患者。资料显示当肾小球滤过率从60 mL/min/1.73 m2下降到20mL/min/1.73 m2时，高磷血症则由 1 %增加到30% 。高磷血症刺激甲状旁腺分泌大量的甲状旁腺激素，是引起继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷乘积变化、维生素D 代谢障碍、肾性骨病的重要因素。高磷血症与冠脉病变、心瓣膜钙化等严重心血管并发症亦密切相关，现在普遍认识到调节合理的磷代谢是减少心血管并发症、提高透析患者生活质量、降低病残率和死亡率的关键。

治疗目标
对于 CKD 3-5期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2C）。在 CKD 5D期患者。建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（2C）。对于 CKD 3-5期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2D）。目前没有前瞻性的研究针对不同血清磷水平对于患者临床终点的获益。但流行病学数据表明高于正常范围的血清磷可增加死亡率。有研究表明，即使血清磷在正常范围内，在CKD患者其水平升高，与死亡率和心血管事件相关。但并不似所有研究都能得到此结论。对于透析患者而言，不同的研究均得到了相似的结论，磷水平的升高与死亡率相关，且呈剂量依赖性。缺少RCT 研究，仅仅是可能相关而不是因果关系，且对于某些患者来讲降低磷水平到正常范围不太可能，而且可能会带来更多的经济负担、副作用，因此我们提倡个体化治疗。 高磷血症的治疗包括饮食控制、降磷药物、调整透析方案等。很多患者仅仅通过饮食控制无法使血磷达标，需要使用磷结合剂，理想的磷酸盐结合剂应具备下列优点：可与饮食中磷酸盐很好地结合，全身吸收的量极少，副作用少，药片负荷小，而且价格便宜。

一、传统的磷结合剂
1 、含铝的磷结合剂

铝剂曾被认为是高效的磷结合剂而广泛被应用于临床，含 1000mg 元素铝的混悬液可结合200mg 食物中的磷，但部分铝剂可被胃肠道吸收入血沉积于骨骼、神经系统，引起慢性铝中毒，故目前已少用。由于目前尚无铝结合剂的安全剂量的研究，且多种新型非铝结合剂的出现，2009年kidogo指南推荐为了避免铝中毒，应该避免在CKD 3-5期患者中长免在 CKD 5期患者中使用混杂有铝剂的透析液（1C）。发达国家已基本被摒弃；发展中国家仍在应用，其不良反应可通过减少剂量来预防，且所报道的不良反应主要因为透析液
被铝剂污染及长期应用铝结合剂所致；糖尿病、继发性甲旁亢、大量VC摄入可增加胃肠道铝的吸收。使用2g/d 可能毒性较低，且可使治疗费用降低。
2、钙盐磷结合剂

碳酸钙与醋酸钙是常用的钙盐结合剂，含1000mg 钙元素的碳酸钙可结合110mg 磷，而醋酸钙可结合170mg ，但钙剂可被吸收入血形成高钙血症，对于出现高磷血症的CKD 3-5 期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和或骨化三醇或维生素 D类似物的使用加以限制（1B）。在出现高磷血症的 CKD 3-5 期患者中，应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用，包括：出现动脉钙化（2C）和（或）无动力性骨病（2C）和（或）血清 PTH水平持续过低（2C）。
3 、含铁镁的磷结合剂

为了减少不良反应,一些不含铝和钙的磷酸盐结合剂也相继应用于临床。镁盐结合磷的效果较弱,且有很强的致泻作用,患者通常不能耐受,治疗中可诱发高镁血症,因而目前主要应用于伴有便秘的患者;含铁复合物可以促进消化道排磷、降低血磷和控制 SHPT 而不增加血钙和钙磷乘积,同时可以纠正缺铁性贫血,但多数铁剂的磷结合效力较低,部分铁剂只有在很低的酸性条件下才能发挥作用,所以迄今未能在临床推广应用。
二、新型的磷结合剂
1 、含镧的磷结合剂

镧是一种对氧供体原子有强亲和力的稀有元素，与钙离子有一定的相似性。与碳氧化合物及磷酸盐类化合物结合产生水溶性小、不易透过生物膜的磷酸镧分子。作为一种非钙、非铝的磷酸结合剂，碳酸镧具有与传统结合剂同样降低病人血清中的磷酸盐水平的作用，而且不会导致血清钙的升高和产生严重副作用，耐受性也较好，具有更多的优势，是治疗高磷血症的新药。目前镧制剂主要包括：氯化镧氢氧化镧、碳酸镧、以及聚苯乙烯磺酸镧，在临床应用较多的是碳酸镧。碳酸镧于2005年获FDA 批准上市。
2、不含金属离子的磷结合剂
盐酸司维拉姆：1998年获美国FDA批准上市，是一种阳离子聚合物,它所携带的多个胺基可在小肠内质子化而带正电荷，通过离子交换和氢键与小肠中的磷根结合。在 pH7.0 时，与磷酸根的结合作用最佳，在体外每克可结合2.6 mmol磷酸根。当小肠内 pH大于7 时，因为质子化的盐酸司维拉姆转化成了不带电荷的原形，与磷酸盐的结合能力明显下降。研究发现，健康受试者连续口服本品5d 后血清磷水平和尿中磷排泄显著减少，提示可与食物中的磷结合后从粪便排出。盐酸司维拉姆降低血清磷浓度的同时，还可使血清钙浓度、总胆固醇浓度和低密度脂蛋白胆固醇浓度显著降低，而甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白则没有改变。对胆固醇的作用是其与胆汁酸结合的结果。同位素标记本品后的健康受试者试验表明，本品口服后不吸收，几乎 100 %以粪便排泄。盐酸司维拉姆是新颖的磷酸根结合剂，不含钙和铝是其突出的优点，可有效地使没有透析的慢性肾衰患者血清磷酸水平降低。它可作为钙盐的合理替代品，用于肾功能衰竭晚期患者高磷血症的治疗。也可利用其与骨化三醇结合的特点，控制患者体内的甲状旁腺素水平和代谢性骨病，而不会引起高钙血症或铝中毒。 目前新型磷结合剂还包括MCI196、SBR759、烟酰胺、Fermagate、含壳聚糖的唾液磷结合剂等，但这些药物均缺乏大型临床资料评价与临床预后的关系。