医生，我那个剖宫产的子宫上有个憩室，还能再怀孕吗？

随着我国剖宫产率的逐年升高，子宫憩室作为剖宫产的常见并发症之一，也变成了一种“流行病”。在门诊，经常遇到病人会来问：医生，我那个剖宫产的子宫上有个憩室，还能再怀孕吗？

“子宫憩室怀孕困难”、“子宫瘢痕妊娠”、“子宫憩室子宫破裂”、“子宫憩室只能剖宫产”等等，打开搜索引擎搜索子宫憩室再怀孕，结果最多的就是这些语句，对于想要再怀孕的妈妈们，每一项都担忧与顾虑。

子宫憩室是什么？对再怀孕有什么影响？

图1 .正常子宫 图2.子宫憩室

子宫瘢痕憩室是指由于剖宫产切口愈合不良而在剖宫产子宫切口处形成的与宫腔相通的憩室，阻碍经血引流，常有陈旧经血积聚于此。因此，其最主要的症状表现为剖宫产术后月经的改变，包括经期延长，月经淋漓不尽，经期间出血，性交后出血等症状；当然对某些孕妈来说憩室也影响再次生育。

研究表明憩室会降低随后的生育率，其机制尚不明确。可能是由于月经引流不畅，经期后持续存在阴道流血，引起宫颈粘液变化，不利于精子穿透；经血积聚于憩室，引起宫腔环境改变，不利于受精卵着床等；长期持续月经后淋漓出血，导致宫腔慢性炎症受孕率下降。

1.子宫憩室与自然流产以及胚胎停育

剖宫产术后再妊娠，孕早期的自然流产及胚胎停育可能与子宫憩室相关，胚胎着床与子宫瘢痕憩室处，肌层薄弱，胚胎附着不够牢固，胚胎的营养供给不够充足相关。

2.子宫憩室再次妊娠与子宫破裂

① 孕早期如受精卵着床于前次剖宫产瘢痕处，则称为子宫瘢痕妊娠，其发生率在有剖宫产史的妇女中仅约为1.15%，有胚胎发育不良、大出血、子宫破裂等风险。

② 孕中晚期，随着孕周增加，子宫下段逐渐变薄，子宫瘢痕憩室处肌层薄弱，肌层连续中断，子宫破裂可能。憩室越大，剩余子宫肌层越薄，子宫破裂风险越高。此外，研究表明，子宫憩室的存在改变子宫下段结构，影响胎盘附着部位，存在前置胎盘、胎盘植入等风险。

医生，憩室有那么多不利和风险，那么我还能再怀孕吗？我们家都想着要二宝，我该怎么办？

首先答案是肯定的，子宫憩室患者可以再怀孕。对于存在子宫憩室且有生育要求的患者，我们应对其年龄、临床症状、憩室大小、剩余肌层厚度等进行综合性评估，制定个体化诊疗方案，进而达到提高再生育能力以及降低妊娠风险的目标。

孕前评估： 研究表明，有将近50%的憩室患者无明显临床症状。因此，对于有过剖宫产史的患者，在其再次生育前都应先完善B超或盆腔核磁等检查，明确是否存在憩室，以及评估憩室大小、子宫下段肌层厚度等。

ü无明显症状且憩室表浅者：指导排卵期同房，正常备孕，无需特殊处理；

ü有明显症状或憩室较大、剩余子宫肌层较薄者：建议先行手术修补憩室，再行备孕。手术方式包括宫腔镜手术、阴式手术、腹腔镜手术等，采取不同术式的患者术后受孕率均明显升高。

ü年龄偏大者：对于部分年龄偏大患者，由于错过黄金生育年龄，本身受孕困难，可考虑行辅助生殖技术。在行胚胎移植术前，根据憩室情况选择方法处理较明显的子宫憩室，为胚胎着床创作一个良好的环境，提高成功率。

孕期监测：对于子宫瘢痕憩室患者，从确诊妊娠至产后42天，整个妊娠期均应加强监护。

ü在停经6-8周内，应完善首次B超检查，明确受精卵着床位置与子宫疤痕憩室的关系，排除子宫瘢痕妊娠；如受精卵着床于子宫憩室内，应尽早终止妊娠。

ü对于子宫肌层较薄者，孕期应严密随访B超，监测子宫下段厚度以及胎盘位置，必要时需完善核磁检查，排除前置胎盘及胎盘植入可能。

ü随着孕期增长，子宫下段逐渐变薄，整个孕期均应注意有无子宫下段压痛等不适。如出现异常疼痛，应及时就诊，排除子宫破裂。

终止妊娠方式选择：子宫瘢痕憩室患者再次妊娠时不是只能选择剖宫产，少数孕妈排除阴道试产禁忌后，也有顺产的几率。

ü阴道试产：对于超声提示子宫剩余肌层厚度尚可，胎儿宫内状况良好，有阴道试产强烈意愿而无试产禁忌的孕妈，可在出现先兆临产症状后入院待产；

ü剖宫产：对于超声提示子宫剩余肌层厚度尚可，胎儿宫内状况良好，无阴道试产意愿且无其他并发症的患者，可考虑在妊娠39周左右选择性终止妊娠；

ü若超声提示子宫下段剩余肌层薄，应高度警惕子宫破裂风险，37周后择应考虑剖宫产终止妊娠；

ü若中晚期超声或核磁提示胎盘前置或胎盘植入，则需在34-35周提前入院待产，36周左右时即可考虑剖宫产终止妊娠。

子宫憩室对再次妊娠影响大，但并非再次生育的禁忌症，憩室患者也可再次怀孕。欢迎广大憩室患者来我院张健主任专家门诊或子宫憩室专病门诊就诊，我们会为您量身定制个体化的诊疗方案，为您再次孕育宝宝保驾护航。

以上部分图片来自于网络

本文作者：何小青 张健

作者单位：中国福利会国际和平妇幼保健院

张健主任专家门诊：每周四上午一号楼二楼妇科专家门诊，每周四下午二号楼708诊室

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