高血压脑出血的微创手术：基底节脑出血

自发性脑出血为发生于脑实质内的非外伤性脑出血，作为一种常见的脑血管疾病，约占脑卒中的10%~20%。自发性脑出血致死、致残率高，如无外科干预其死亡率可达50%;而70%的幸存者会有偏瘫、偏身感觉障碍、失语等后遗症，给社会与家庭带来沉重的负担。70~80%的自发性脑出血是由高血压引起。除高血压外，脑血管畸形、脑淀粉样变性、脑肿瘤以及烟雾病等也可引起脑出血。

高血压脑出血最常见的部位有基底节(壳核、尾状核)出血、丘脑出血、脑叶出血、小脑出血和脑干出血。

（1）脑血管的解剖特点

a、脑小动脉的管壁较薄, 中层肌纤维较少，无弹力纤维层。外膜在结构上也远较其他器官的动脉薄弱。

b、基底节的供血动脉豆纹动脉等，均起源于主干血管的终末支，且多与主干血管呈90度角，血流动力学复杂;使得此部分血管承受较大的管腔压力。上述特点是基底节成为高血压脑出血好发部位的解剖学基础

（2）长期高血压引起血管病理变化

长期高血压可导致脑内小动脉玻璃样变和纤维素性坏死，动脉管壁弹性减弱，还可发生微小出血、缺血、坏死甚至形成动脉夹层。

（3）在劳累、突然用力（咳嗽、用力大便）等诱因下，血压骤然升高，上述已经发生病理变化的血管壁薄弱处因承受不住突然升高的压力，血管内的血液突破血管壁，进入脑实质形成脑出血。

出血后，体内的凝血机制启动，血管壁因为血肿压迫变得狭窄，血管断端内可形成血栓;因此脑出血多在10~30分钟内自行停止，部分患者在发病后24小时内仍可能继续出血。

由于高血压脑出血病变血管直径多为50~200微米，目前CT平扫尚不能准确判断出血点及责任动脉位置;出血责任动脉的确切位置依赖术中确认。

病史：既往高血压病史，血压波动大，不规则服药或不服用降压药

症状：突发头痛、恶心/呕吐，肢体无力，失语以及意识状态下降。

体征：偏瘫、偏身感觉障碍(肢体麻木，感觉减退等)、同向偏盲、水平凝视、失语（出血在优势半球)等。

头颅CT为首选检查，可以迅速明确脑内出血部位范围和血肿量

根据突发头痛、恶心、呕吐、肢体功能障碍或昏迷，既往高血压病史及相应的体征及影像学特征可明确诊断

年轻（40岁以内）和/或没有高血压病史以及有家族肿瘤病史无高血压的患者需要考虑高血压以外的因素，进行头颅CTA,DSA, 头颅MRI增强检查以鉴别脑血管畸形、动脉瘤、颅内肿瘤等疾病。

无论是选择保守还是手术治疗，在保持呼吸道通畅的前提下，将收缩压平稳快速的降至140毫米汞柱左右有助于预防血肿扩大，并维持良好的脑灌注。

选择手术还是保守治疗，遵循以下原则：

1、小于30毫升的基底节血肿，占位效应不明显，中线移位较轻的患者选择保守治疗。

2、基底节血肿体积大于30毫升需手术治疗。接近30毫升但位置偏低、在保守治疗的过程中脑水肿加重，中线移位增加，GCS评分下降2分以上者选择手术治疗。

3、手术时机选择:脑疝患者，立即手术治疗;无脑疝患者，选择出血6小时后手术，可降低手术风险。

4、口服抗凝药、存在凝血功能障碍或存在其他系统严重疾病无法耐麻醉者不能手术;凝血功能障碍者，需在凝血功能纠正后再考虑手术治疗。

原则：微创、显微镜或内镜直视下彻底清除血肿、术中寻找定位责任血管并予以控制处理，以降低术后再出血风险;围手术期控制血压平稳以维持良好的脑灌注，降低避血肿增多的风险

1、立体定向抽吸术

血肿体积30毫升~40毫升，大于70岁患者，可以选择导航定位下穿刺抽吸。在导航引导下将引流管准确置入血肿腔中心, 术后通过注射尿激酶以便于溶化血肿。此方法优点：损伤小，手术时间短，手术并发症少。缺点：存在再出血风险,引流管放置时间过长会增加颅内感染的风险。

2、传统骨瓣开颅血肿清除术

多采用改良翼点入路和经颞部入路。国内有部分单位习惯术后去除骨瓣。

3、锁孔骨窗血肿清除术

其优点是既比传统开颅缩短了手术时间，又能够在直视下彻底清除血肿、控制出血血管。随着神经内镜在临床的应用，锁孔骨窗开颅更是展现了微创、术野清晰、高效的特点。

a、经颞部锁孔手术入路

b、内镜下冠状缝前锁孔入路

c、内镜下眉弓上锁孔入路

4、血肿清除+去颅骨瓣减压术

此种术式仅用在血肿短时间内突然增多、单侧瞳孔或双侧瞳孔散大固定者（下图）

对于入院时单侧瞳孔对光反射迟钝或变大但经甘露醇脱水瞳孔缩小的高血压基底节脑出血患者，我们仍采用锁孔窗开颅清除血肿，术后骨瓣回置（长征经验）。该类患者均取得了良好效果

预防神经系统并发症：

1、控制血压平稳，收缩压维持在110~140毫米汞柱之间，预防颅内再出血。可适当应用止血药物。

2、根据颅内压监测及影像学复查结果适当应用甘露醇降低颅内压力，减轻血肿周围受损脑组织水肿。

3、预防癫痫、预防颅内感染。

4、术后颅内压稳定后，开始肢体功能锻炼预防废用性肢体萎缩。

预防其他系统并发症：

1、维持呼吸道通畅，予以雾化吸入，翻身拍背吸痰，预防肺部感染。如存在吞咽呛咳、排痰困难应及早行气管插管/气管切开，预防窒息、缺氧，改善全身器官供氧。改善根据痰培养结果选用敏感抗生素抗感染治疗。

2、应用抑酸药物及胃黏膜保护剂预防应激性溃疡。术后肠鸣恢复可给予饮食，部分患者吞咽功能差可鼻饲饮食，在给予营养支持的同时能给防止胃肠菌群移位。

3、选用合适的静脉或口服药控制血压平稳，根据颅内压的结果将血压控制在合理范围内，维持良好的脑灌注。

4、预防泌尿系统感染，监测凝血功能，行双下肢彩超检查，预防深静脉血栓形成。

5、监测水、电解质、酸碱、出入量平衡，如有紊乱及时纠正。维持良好灌注，预防脑梗。

高血压基底节出血治疗可分为三个阶段

1、急性治疗期

出血后或手术后2~3天,病情多变、易变，存在血肿突然增多、脑疝等风险,严重者可危及生命。

2、并发症治疗期

脑出血或术后2~3天,血肿周围受损的脑组织进入水肿高峰期,持续7~14天，部分患者意识状态下降。此期主要表现为脑水肿加重（颅内压增高）、肺部感染加重，以及可能出现其他系统的并发症。

3、康复治疗期

患者生命体征平稳，各种并发症得以有效预防和/或控制后，就进入康复期。需及时针灸、高压氧功能锻炼等康复锻炼，以消除仍存在的脑水肿，促进患者清醒和神经功能的恢复。此期持续数周至数月不等。

年龄、血肿体积、GCS评分和预后相关:高龄、血肿快速增加压迫脑干、GCS小于6分往往提示预后不良;此外各种原因引起的低氧血症也明确和预后不良相关。

生命体征平稳，无严重肺部感染和并发症患者，应及早进行高压氧、针灸、功能锻炼等康复措施。系统的康复能够起到减轻脑水肿、促进患者清醒、减轻肺部感染、促进肢体瘫痪恢复的作用;从而改善患者的预后。

高血压脑出血患者存在一些类似的特征:

1、日常生活中性格急躁。

2、没有严格控制血压，一部分患者有高血压但从不服药;另一部分患者不规律服药（有头晕等症状时服药，症状好转时自行减药或者停药）造成血压不稳定。

3、可能同时服用其它抗血小板或抗凝药物

4、部分患者同时伴有高血脂、糖尿病，此二类疾病增加了脑血管的损伤。

具体措施如下:

1、定期服药 不擅自更改剂量。

2、定时测量血压，每月初第一周连续测量血压:每日测量血压三次并记录:早晨起床后、中午、晚上睡前测量血压。

3、如测量血压高于140/90mmHg需到医院调整药物剂量。

4、如需监测血压正常，则继续原来治疗方案。

5、如果服药后血压长期正常，可适当减少药物剂量，但必须需在医生指导下进行。

可先减半片，减药后监测血压，如血压没有升高维持减药后的剂量。如果血压有反弹，则恢复原来的药物剂量，不能强行减药。

6、监测血脂血糖，检查颈部血管是否存在斑块，如有异常及时调整。

7、调整饮食结构，多菜少肉，每餐不宜过饱。适当锻炼，把体重控制于合理范围内。