郭立中教授辨治膝关节积液案一则

1 病案介绍

许某某，男，31岁，2012年3月2日初诊。

患者于08年初开始出现双膝关节疼痛、积水肿胀，疼痛以晨起、阴雨天为著。需每月接受抽水治疗一次，积液色黄。患者平素入夜腿怕冷，左手指间关节晨僵，无红肿热痛，左足心疼痛，既恶寒又怕热，夜间盗汗，纳可寐安。口不干，饮水多，喜热饮，嗜饮酒，酒量一斤左右。小便调，大便稀，日行2-3次。精神、情绪可。舌质深红，苔黄厚腻，脉寸小紧，关滑，尺弱、兼有滑象。辨证属寒湿下注，郁久化热，气血不畅。主以四妙丸和苓桂术甘汤化裁。

药用：黄柏15g，苍术15g，生苡仁30g，怀牛膝15g，川萆薢20g，木防己10g，油松节20g，石楠藤20g，桂枝30g，茯苓30g，陈皮15g，元胡15g，天仙藤20。21剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊（2012年3月30日）：患者诉服上方七剂诸症显减，本月不需再抽水治疗。现双膝不肿，疼痛好转，晨僵减轻，盗汗偶作，入夜腿仍怕冷，大便稀。舌质深红，苔黄厚腻。脉寸小紧、虚，关滑，尺弱。原方去黄柏、木防己，加路路通10g、仙灵脾15g、杜仲15g。21剂，每日1剂，水煎，分2次服。

三诊（2012年5月18日）：双膝关节疼痛进一步减轻，手指关节仍稍有晨僵，早餐后头汗多，大便偏稀，小便正常，纳可寐安。舌暗红，苔黄厚腻，脉寸小紧、关滑，尺弱。3月2日方去黄柏、木防己、元胡，加路路通10g、南五加皮15g、木瓜20g、仙灵脾20g、鸡血藤15g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。

四诊（2012年6月1日）： 双膝疼痛已无，自初诊3月2日至今未行抽水治疗，双腿入夜仍怕冷，指间关节晨僵未完全消失，早餐后头汗多，大便稀，日行1-2次，小便可，纳可寐安。舌暗，稍红，苔黄腻。郭师察为湿热渐清，治当转事温通。转以四逆汤和苓桂术甘汤之意加减。方中制附片先煎两小时，尝过不麻口后再放入余药同煎半小时。

药用：制附片60g（先煎2小时），生姜20g，干姜20g，炙甘草5g，苍术15g，茯苓15g，桂枝30g，木瓜20g，油松节15g，刺五加15g，怀牛膝15g，独活15g，川萆薢15g，生苡仁15g。28剂，每日1剂，分2次服。

五诊（2012年7月27日）：汗出正常，大便成形，双膝关节无不适，入夜腿仍怕冷，手指关节晨僵偶作，小便调，食纳、夜寐均可。舌淡红，苔淡黄、稍腻。上方制附片增至75g，干姜、生姜增至各30g，去独活，煎法同上，善后。

2 临证感悟

膝关节滑膜炎为临床多发性疾病，常表现为疼痛、关节腔积液等。此病容易造成患者暂时或长期部分劳动力丧失，危害较大。目前虽有多种有效的治疗方法，但仍有不少患者不能完全控制。尤其是部分中青年患者，承担许多社会和家庭责任，同时又在长期忍受疼痛的折磨。中医文献中虽无此相应病名，但从其关节疼痛、积水肿胀、晨僵等主症来看，多归属于中医“痹证”的范畴。

该患者初诊时以膝关节疼痛，积水肿胀为主诉，并有怕热、夜间盗汗、饮水多、舌红，苔黄，积液色黄等湿热之象。进一步询问后发现患者怕热的同时恶寒，饮水多，但口却不干且喜热饮，入夜腿怕冷，指关节晨僵，却从未有红肿热痛之症，大便稀，日行2-3次。至此，“湿、热、寒”象尽显。患者平时喜饮酒，酒性湿热。湿为阴邪，阴胜则阳病，脾为运化水湿之脏，故常先困脾，使脾阳不振，出现泄泻，水湿停聚则有关节积液，苔厚腻，湿邪易阻遏气机，使经络阻滞不畅，而致关节晨僵，“不通则痛”发为关节疼痛。阳被湿困，郁则生热，舌红、苔黄、积液色黄均为其表现。其病史长达四年，迁延不愈，以致影响气血津液运行，血滞为瘀，可见舌暗。急则治标，方选四妙丸清热利湿，苓桂术甘汤化气行水，二者合用扶正祛邪，清源洁流，共奏除湿、清热、调畅气血之效。湿邪较重，暂不用甘草，加陈皮理气健脾，燥湿化痰，川萆薢、木防己、油松节、石楠藤、元胡、天仙藤祛风湿，通经脉，兼止痹痛。寒热并用，寒、湿、热、痰、瘀诸邪可祛。

患者服上方7剂后即诸症显减，双膝已无肿胀，更无须抽水治疗。考虑其嗜饮酒食，已伤及中阳，而黄柏、木防己二药性味苦寒，易败伤脾胃，久用不宜。改性平之路路通亦能祛风湿，且又舒筋活络。《灵枢•口问》曰“故邪之所在，皆为不足。”加仙灵脾、杜仲，合四妙丸中之怀牛膝，补肝肾，强筋骨，且仙灵脾散寒通痹，通中寓补，其效可显。

三诊时盗汗已无，关节疼痛进一步减轻，去元胡，指间关节晨僵仍有，此诊方药重在加强疏通之力，且渐转以温通。去杜仲，加五加皮，归肝、肾经，祛风湿痹痛，兼能温补气血，标本兼治。木瓜性温，入肝、脾经，舒筋活络，化湿和胃。患者病程长达四年，迁延不愈，恐邪已入血分，加鸡血藤能活血补血而舒筋活络。

四诊时双膝关节疼痛已完全消失，且治疗期间未曾抽水。郭师以湿热渐清为指针，转事温通。四逆汤为仲景所定温阳救里之主方，郭师在此病案以四逆作为收功之法，以期达到疾病痊愈之效。“四”：四肢，手足，然四肢禀气于胃，脾主四肢，所以它与脾胃有直接的关系。“逆”：《素问•平人气象论》言“人无胃气曰逆”。四逆之根源在于火气衰微，火不生土。“凡人一身，全赖一团真火”，附子补先天欲绝之火种，干姜之辛温而散，以为前驱。继以甘草之甘，缓扶正气，补土伏火，命根得以永固。再加苓桂术甘之意化气行水，木瓜、刺五加、生苡仁健脾补中，化湿和胃，又兼顾除痹。集油松节、独活、川萆薢、怀牛膝之力去腰膝寒湿之痹证。2个月后复诊，双膝已无不适，汗出正常，大便成形，纳可寐安。精神佳。继以上方14剂扶正祛邪以收功，防其复发。

患者至我处治疗5月，4年缠绵不愈之顽疾基本完全控制，目前仍在随访中。纵观治疗全程，由标至本，先通后补，用药之药性首为寒热并用，后转以温药，扶阳固本，环环相扣，步步为营。同时，善用大剂量姜、桂、附也是郭师用药的一大特色。药典及现行教材上附子最大剂量为15g，但郭师认为，在辨证准确的前提下可以不受限制，量小反而易延误病情，坐失良机，可供临床参考。

(研究生：李安娜整理)