三甲
子宫肌瘤的诊治中国专家共识
此专家共识在介入治疗子宫肌瘤的作用上谈的不够细致
子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发 病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达 25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。 目前，国内尚无有关子宫肌瘤的诊治共识或指南。
确切病因尚未明了。高危因素为年龄>40岁、 初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、 激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等，这 些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。 子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水 平和干细胞功能失调有关。
该学说认为子宫肌瘤是性激素 依赖性的良性肿瘤，主要基于以下证据：（1）子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小；（2）妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；（3） 外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增 大；（4）抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩 小。然而，雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及 机制尚未完全明确，是否为子宫肌瘤发生的启动因 子目前仍存在争议。
超声检查时肌瘤多呈类圆形或椭圆形低回声的实性结节，单发或多发，大多界限清楚。较大肌瘤的内部回声不均，可见片状低回声。肌瘤周围有较清晰的直条状血流，同时还表现为半环状、环状及弓状血流信号，肌瘤实质内可有稀疏或丰富点状、短线状、细条状和小分支血流或无血流信号。在子宫腺肌病时，超声检查影像与子宫肌瘤不同，显示肌壁弥漫性增厚，病变回声不均且边界不清。
经阴道超声检查最常用。但对超出盆腔的肿物、肥胖及无性生活女性适用传统的经腹壁超声检查。经直肠超声检查可用于不宜行经阴道超声的患者，如阴道出血、阴道畸形、阴道萎缩、阴道脱垂及无性生活的女性。三维超声的图像逼真，能明确肌瘤与子宫内膜及肌壁的关系，对肌瘤大小的估测值也较二维超声更可靠，对较小的黏膜下肌瘤诊断敏感性更佳，但费用较高。腹腔镜超声是配合腹腔镜手术的1种新的检查途径，可帮助术者确定最佳的子宫肌层切口位置，并有助于发现直径0.5 cm左右的小肌瘤。
适应证基本同手术治疗，适用于要求保留子宫者，尤其适合于子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史、不能耐受或不愿意手术治疗者。子宫大量急性出血时可行急诊栓塞。禁忌证同血管造影， 无绝对禁忌证。
并发症有栓塞后综合征，如下腹痛、发热、恶心、呕吐等。疼痛原因与肌瘤栓塞后缺血及累及部分正常组织有关，大多数患者需给予止痛药物或镇静剂。部分患者于栓塞后 3 周出现阴道分泌物增加，多为血性或黄色组织物，可能与栓塞后肌瘤坏死有关。个别有术后尿潴留，疼痛减轻后可自行恢复，必要时可予插管导尿。下肢酸胀乏力感可持续20 d左右。
3. 其他：临床使用更少。主要是破坏或去除子宫内膜，原理类似TCRE，治疗子宫肌瘤合并月经过多。包括：
（1）射频消融术（radiofrequency ablation，RFA），通过将高频率的交流电（300～500 kHz）转化为热能，使目标组织发生不可逆的凝固、变性、坏死效应，又称自凝刀。
（2）微波消融术（microwaveablation，MWA），使用微波辐射器把某个频率的电磁波（常用为2 450和915 MHz）能量转换成微波的辐射能，后者被组织吸收而转换成热能，致使被作用组织局部温度瞬间升高而发生凝固、坏死。常应用于肝、肾和肺等部位的恶性肿瘤治疗，近年来应用于子宫肌瘤治疗的报道逐渐增多。
（3）冷冻治疗（cryosurgery），通过宫腔内冷冻治疗小型黏膜下肌瘤，或损坏子宫内膜以控制子宫肌瘤合并月经过多，改善贫血甚至达到闭经目的。
（4）子宫热球治疗（uterine balloon therapy），主要机制是使子宫内膜受热而损毁，以控制子宫肌瘤引起的月经过多。
（三）药物治疗
1、适应证：
（1）子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状，不愿手术者；
（2）子宫肌瘤剔除术或子宫切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积，为手术治疗做准备；
（3）子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备；
（4）多发性子宫肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发；
（5）有手术治疗禁忌证者。
（1）NSAID：子宫内膜的前列腺素受体可促进异常血管和新生血管形成，导致异常子宫出血；NSAID抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列腺素的合成，减少月经出血。Cochrane 系统评价（包括18项随机对照试验）发现，经NSAID治疗可减少30%患者的月经出血量，疗效优于安慰剂，可作为治疗月经过多的一线药物，同时能缓解痛经。不同类型NSAID的疗效无差异，控制与月经相关的贫血和疼痛的同时不影响肌瘤或子宫大小。
（2）止血药：氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位吸附，抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而达到止血效果。氨甲环酸用于治疗月经过多疗效确切，也适用于子宫肌瘤合并月经过多。用法为静脉滴注，一般成人 1 次 0.25～0.50 g，必要时可每日 1～2 g，分1～2次给药。应用本品要监护患者以降低血栓形成并发症的可能性，有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用。常见的不良反应有胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻。对缺铁性贫血者止血的同时还应使用铁剂，同时服用维生素C可提高铁的吸收率。重度贫血者可肌内注射或静脉点滴右旋糖酐铁或蔗糖铁注 射液。
（3）复方口服避孕药（COC）：COC 不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量，控制月经周期，能治疗子宫肌瘤相关的点滴出血和月经过多。尚无证据表明低剂量COC促进肌瘤的生长，WHO推荐子宫肌瘤患者可以使用COC。
（4）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：LNG-IUS通过使子宫内膜萎缩，可以有效治疗子宫肌瘤相关的月经过多，提高血红蛋白含量，但缩小子宫肌瘤体积的作用不明显。LNG-IUS 不适合黏膜下肌瘤，子宫腔过大者放置LNG-IUS容易脱落。
（5）米非司酮：米非司酮为抗孕激素制剂，与孕酮受体的相对结合力是孕酮的5倍，具有抗排卵、抗着床、诱导月经及促进子宫颈成熟等作用。米非司酮可使肌瘤组织中的PR数量明显降低，影响肌瘤组织中表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子(VEGF)的表达，减少子宫动脉血流，并且可以使子宫肌瘤出血缺氧、变性坏死以致肌瘤体积 缩小。
米非司酮缩小肌瘤及子宫体积的作用虽稍逊于GnRH-a，其最大的优势是廉价、优效、且不良反应较少。米非司酮可以快速达到止血，提高血红蛋白含量，缩小肌瘤体积的目的，因此，临床多用作术前预处理或围绝经期有症状的患者。
荟萃分析（Meta 分析）显示，米非司酮 5～25 mg/d治疗子宫肌瘤3个月，可以明显缩小子宫和肌瘤的体积、改善月经过多和贫血、减轻痛经及盆腔痛、缓解盆腔压迫症状。5 mg/d 和 10 mg/d 米非司酮对缩小子宫肌瘤体积、改善盆腔疼痛和盆腔压迫症状的作用无明显差异，但低剂量（5 mg/d）阴道点滴出血较多见。我国一般用于治疗子宫肌瘤的剂量为 12.5 mg/d，国外多集中在 2.5、5 和 10 mg/d， 而且也有研究提示米非司酮的抑制作用并不是随血药浓度的升高而增加。国家食品药品监督局2014 年正式批准米非司酮（10 mg 剂型欣赛米）用于治疗子宫肌瘤，用量为10 mg/d，疗程为3个月。应用米非司酮期间患者可能会出现停经、潮热出汗、头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、乳房胀等，停药后，这些症状会逐渐消失。长期以来人们一直关注米非司酮治疗可能会导致子宫内膜的增生和其的抗糖皮质激素作用。文献报道使用米非司酮10 mg治疗子宫肌瘤 12 个月，子宫内膜单纯性增生的发生率为10%，无不典型增生。国内多中心、大样本量的临床研究显示，用米非司酮10 mg治疗子宫肌瘤3个月未发现子宫内膜不典型增生出现。因此，使用米非司酮10 mg治疗3个月是安全的。一些研究发现米非司酮用量达到50 mg/d以上，抗糖皮质激素的作用较为明显，10 mg/d使用6个月时部分患者可出现轻度抗糖皮质激素效应伴随血清皮质醇的波动。因此，米非司酮用药半年甚至更长时间的安全性还需要进一步研究。严重的心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者禁用米非司酮。
（6）GnRH-a：GnRH-a 间接地减少垂体分泌促性腺激素，通过“降调节（downregulation）”有效地抑制卵巢功能。治疗子宫肌瘤的药物中以GnRH-a缩小肌瘤体积及子宫体积最为显著，患者治疗后痛经、非经期下腹痛和压迫症状等均可迅速缓解。治疗3个月时子宫体积较前平均缩小约50%，闭经率达95%以上，90%以上的患者血清雌二醇达到去势水平。GnRH-a价格贵，而且，超过70%的患者会出现药物不良反应，主要为低雌激素症状。GnRH-a 自月经期第 1～5 天内开始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植剂，3.6 mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75 mg/支）或肌内注射（曲普瑞林，3.75 mg/支），每4周1针。GnRH-a 是国外最常用的治疗子宫肌瘤的有效药物。近年来，国内的应用也明显增多，疗程为3～6个月，超过6个月时必需行反向添加。GnRH-a治疗停止后3～6个月，随着卵巢功能的恢复子宫肌瘤往往会“反弹”到治疗前的大小，因此，要维持疗效需要持续用药。国外的少量经验表明，配合反向添加治疗可以较安全地延长 GnRH-a 的使用时间至 3～5 年甚至更长时间。近年来，黑升麻提取物和GnRH-a联合应用即所谓的“联合调节”开始用于控制患者的围绝经期症状。建议从GnRH-a注射第1针开始服用黑升麻提取物，服用至 GnRH-a 治疗停止后 1 个月。由于“联合调节”不能阻止低雌激素状态导致的骨质丢失，应注意防范。
（7）中医药：中医药治疗子宫肌瘤以化瘀消癥为主，辩证论治，药方众多。中药治疗子宫肌瘤的文献结果多以症状改善为疗效指标。Meta分析表明，桂枝茯苓胶囊配伍米非司酮治疗子宫肌瘤可获得更明显的疗效，米非司酮联合宫瘤清也可以有效治疗子宫肌瘤，降低复发率。但是，由于这些研究的样本量较小，设计有缺憾，中药治疗子宫肌瘤的确切疗效尚不能肯定；此外，中西药联合应用是否在增强疗效的同时增加了不良反应，也需要多加关注。
（四）妊娠合并子宫肌瘤
妊娠合并子宫肌瘤的估计发生率为 0.1%～3.9%。随着我国“二孩政策”的实施，估计妊娠合并子宫肌瘤的孕妇会越来越多。这些孕妇多数孕期平稳，不过，文献报道也有一些会出现并发症。妊娠对子宫肌瘤的影响，主要表现在两个方面。
（1）妊娠期间，雌、孕激素水平明显增高、子宫平滑肌细胞肥大、血液循环增多等因素，引起子宫肌瘤体积增大。超声监测发现，子宫肌瘤体积增大在孕 20 周内约占45%；之后仅占约25%，而约75%的肌瘤体积缩小。
（2）由于妊娠期间子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。子宫肌瘤确实增加了难产率、剖宫产率和早产率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥、胎儿生长受限和早产。子宫肌瘤合并妊娠应按高危孕妇进行管理。绝大多数孕妇无需特殊处理，但应定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。当发生子宫收缩时，应卧床休息并应用宫缩抑制剂。
妊娠期肌瘤性疼痛综合征是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症，包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变及出血梗死。子宫肌瘤红色变性，首选保守治疗，包括卧床休息、补液及一般支持治疗，应用抗生素预防感染，有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予镇静剂、止痛剂。国内也有报道小剂量肝素（25 mg）治疗妊娠期子宫肌瘤红色变性取得良好疗效，用药3 d后有效率达95%。若保守治疗失败或诊断不清楚时，可考虑手术探查。妊娠期子宫肌瘤手术的适应证：
（1）肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变者；
（2）肌瘤红色变性，经保守治疗无效；
（3）浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等，经保守治疗无效；（4）肌瘤压迫邻近器官，出现严重症状。
术前应告知孕妇手术的相关风险，做到充分知情同意。手术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。术后给予宫缩抑制剂和抗生素，加强胎儿监护。无论是开腹手术还是腹腔镜手术对妊娠结局的影响均缺乏循证医学证据。
妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径>8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。
作者贡献声明：除通信作者外，所有参与“子宫肌瘤的诊治中国专 家共识”编写的专家贡献相同
本共识的策划负责专家：郎景和（中国医学科学院北京协和医院）
子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组成员：郎景和（中国医学科学 院北京协和医院）、白文佩（首都医科大学附属北京世纪坛医院）、 陈春林（南方医科大学南方医院）、狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）、段华（首都医科大学附属北京妇产医院）、郭红燕（北京大学第三医院）、郝敏（山西医科大学第二医院）、胡丽娜（重庆医科大学附属第二医院）、冷金花（中国医学科学院北京协和医院）、李小毛（中山大学附属第三医院）、石一复（浙江大学医学院附属妇产科医院）、宋磊（解放军总医院）、王智彪（重庆医科大学医学超声工程研究所）、杨欣（北京大学人民医院）、张国楠（四川省肿瘤医院）、张信美（浙江大学医学院附属妇产科医院）、周应芳（北京大学第一医院）、朱兰（中国医学科学院北京协和医院）
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