髌骨软骨软化症

空军军医大学西京医院骨科运动医学科 上官磊 副主任医师

髌骨软骨软化症（chondromalacia Patellae，CMP）又称髌骨软骨炎、髌骨软化症，是一种以膝关节疼痛为主要临床症状的多病因造成的疾病。Budiger于1906年描述了外伤引起关节软骨软化和纤维化；1917年Aleman 提出“髌骨软骨软化症”病名后一直沿用至今。正常的髌股关节两部分对合比较正常，各部位关节面受力比较均匀。髌骨软骨软化症的发生是由于髌骨向外侧倾或者半脱位，导致髌骨内侧面软骨撞击股骨外髁滑车，引起关节外侧间隙软骨过度磨损（图1右侧所示），软骨细胞脱落，骨质增生，关节间隙狭窄等一系列病理变化，从而出现各种临床症状的一类疾病。

图1：髌骨软骨软化症图示

1.病因

国内外学者对髌骨软骨软化的病因进行了大量的研究，但目前仍然未发现确切的病因，只形成了诸多可能的学说。

1.1创伤学说

创伤学说认为，膝关节作为负重及运动的关节，频繁的屈伸活动造成髌骨关节面与股骨关节面的撞击，形成积累性劳损，负重越大，频率、强度越高，劳损越明显，这也是运动员此病高发的原因。特别是当膝关节处于35°～50°半曲膝姿势时，会明显增加髌骨半脱位或侧倾，以致加重髌股关节的外侧磨损，如自行车、爬山、滑冰等的训练，是本病的常见原因。膝关节长期在大强度负荷（包括过度肥胖状态下）运动，也容易加重髌骨软化症。

1.2生物力学紊乱学说

很多原因引起的髌股关节关节两部分对合不良，如先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大、小异常，膝关节内、外翻及胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，产生髌骨半脱位或侧倾，在髌骨滑动过程中，髌股关节面压应力过度集中于某一部位，成为慢性损伤的基础。

1.3其他学说

学界对于髌骨软化还有软骨内压力增高学说、软骨营养障碍学说，自身免疫学说等假设，以上学说都存在各自的理论基础，都能从各自的角度来阐述髌骨的退变。但到目前为止没有任何一个学说能全面的解释髌骨软骨退变的所有问题，因此推测此病应该是多种因素相互作用的结果。

2．临床表现

本病起病缓慢，任何年龄段都可出现，运动员和中老年女性患者为多见。早期症状仅为膝关节酸软、上下楼梯膝关节乏力，或疼痛，休息后缓解、运动后加重，活动后疼痛缓解或不痛；随着病情进展出现滑膜炎，出现半蹲发力疼痛、上下楼梯明显疼痛，急停、起跳皆痛或不能起跳，膝关节屈伸受限，严重者可出现膝关节类似绞锁症状。

3．体格检查

①单腿下蹲、蹲位站起或上下楼梯时髌后疼痛出现或突然无力而摔倒。

②早期为髌骨下疼痛，活动后缓解，之后再次加重，休息后渐消失。

③Clarke征]：髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，晚期可出现髌骨摩擦音及跛行，患者可有疼痛感，抗阻力实验阳性，可出现关节滑膜炎、关节积液。

④股四头肌萎缩。

4．辅助检查

4.1膝关节X线检查

X线轴位检查可见髌骨侧倾或半脱位（图2下图所示），外侧间隙变窄，髌股关节外侧过量长期的磨损，会造成相应关节软骨下骨硬化，髌骨侧位X线片可见“月芽样”骨硬化影

病变早期：X线可显示关节间隙狭窄或髌骨外移。

病变晚期：X线可见软骨下骨密度增高，髌股关节骨质稀疏及皮质下囊性变及骨质增生，髌股关节间隙狭窄。

图2：正常与异常髌骨轴位X片

4.2膝关节核磁共振检查

MRI 是评定软骨损伤程度的有效工具， 而且可以在治疗后跟踪治疗效果，是目前临床上最常用的检查手段（图3） 。

图3：MRI轴位片显示髌骨软骨损伤

4.3关节镜检查

关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症最有价值的方法， 被认为是金标准，但创伤大。其可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围，明确髌骨的软化程度，能较好地与膝前疼痛为特点的疾病鉴别（图4）。

图4：关节镜下课件髌骨下软骨面毛糙

5．诊断与鉴别诊断

该病诊断一般不难，临床症状和体征加上典型的膝关节轴位检查如髌骨侧倾或半脱位，髌股关节外侧间隙变窄，软骨损伤等即可诊断。临床上需与多种疾病相鉴别，包括：半月板损伤，膝关节剥脱性骨软骨炎，滑膜软骨瘤病，膝关节滑膜皱襞综合征，退行性骨关节炎等。

6．治疗

目前，髌骨软化症的治疗方法有保守治疗和手术治疗两种，一般发病早期采用保守治疗，该方法安全可靠不良反应较小,但周期较长。如保守治疗效果不佳可采用手术治疗，此疗法适用于晚期或症状较重患者，但是由于复发率较大、费用昂贵以及有创而让患者较难接受。

6.1保守治疗

髌骨软骨软化症的保守治疗可以分为康复训练、物理治疗、药物治疗等，对于年轻的、病程较轻的患者首先推荐康复训练和物理治疗，效果不佳后可以考虑药物治疗，包括中药、西药的外用和口服，玻璃酸钠关节腔内注射等。

6.1.1康复训练

康复训练主要以股四头肌力量训练为主，有利于降低髌股关节面的压力，减少关节软骨间的磨损，训练内容包括等长收缩，静蹲锻炼等。其他体育运动如游泳、慢跑、骑车等都可以适度进行，具体可根据自身身体情况自我调控，必要时需专业康复师或医师进行评估后方可进行。

6.1.2物理治疗

物理疗法是利用人体对物理刺激所作出的反应来达到治疗目的，以恢复机体运动功能，改善及增强生活能力，提高生活质量，因此物理疗法在临床上被广泛应用于髌骨软骨软化症的治疗。如体外冲击波、超短波、热磁、动态干扰电等治疗方法，都可以减轻炎症，降低疼痛，增加软骨细胞活性，促进磨损软骨面的修复。

6.1.3药物治疗

中药治疗主要是运用其补肝肾、强筋骨、温养散寒、益气活血、消肿止痛之功效，治疗方法可以口服也可以外敷。西药治疗包括消炎止痛、营养软骨、抑制软骨破坏、增加关节润滑等，临床使用较为方便，满意度高。

6.2手术治疗

手术治疗主要有人工髌骨置换术、关节镜下软骨清理术、外侧关节囊松解术、髌骨关节面置换术等，最近还有干细胞植入术，软骨移植术等，虽然目前的手术治疗方式很多，但由于手术的创伤以及患者对手术的恐惧，手术治疗该病的认可度不高，患者更愿意接受非手术治疗。但如果发展到疾病晚期，病变区软骨及软骨下骨已有明显破坏，软骨已无再生修复能力，则保守治疗可能效果不佳，建议行手术治疗。

7．预防

髌股软骨软化症属于关节的慢性劳损病变，预防很重要，预防要从其病因着手，通过纠正髌股关节不良关系，改善软骨的营养，延缓关节软骨本身的退变，通过减少对髌骨关节的压力，以降低关节软骨的慢性损伤。